蔺晓源 王瑾茜 胡国恒

〔摘要〕 探析首届全国名中医王行宽教授基于“虚、郁、热”的病机特点治疗复发性口腔溃疡的临证思路：口腔溃疡责之心脾积热，治当清心泻脾，方用导赤散合泻黄散、清胃散加减。而复发性口腔溃疡易伤阴耗气，需加用益气养阴之品。在此基础上，王老师认为复发性口腔溃疡的辨治虽不可执一而论，然其论治终不离肝、肾两脏，治必加用疏肝利胆、滋阴补肾之法，方用丹栀逍遥散、柴芩温胆汤合六味地黄丸加减，临床疗效显著。

〔关键词〕 复发性口腔溃疡;虚;郁;热;清心泻脾;疏肝利胆;滋阴补肾;王行宽

〔中图分类号〕R276.8       〔文献标志码〕B       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.06.010

〔Abstract〕 This paper explored and analyzed one of the 1st national famous traditional Chinese medicine doctors - Professor WANG Xingkuan's clinical thinking in treating recurrent oral ulcer （ROU） based on the pathogenesis characteristics of "deficiency， depression and heat". That is： oral ulcers attribute to the accumulated heat in the heart and spleen， so the treatment is clearing heart and draining spleen， using modified Daochi Powder with Xiehuang Powder and Qingwei Powder. But ROU can easily damage Yin and consume Qi， so it is necessary to add the product of tonifying Qi and Yin. On this basis， Professor WANG believes that the syndrome differentiation and treatment of ROU cannot be treated as the same as that of common oral ulcers， but its treatment does not depart from treating liver and kidney. The treatment must be combined with the method of soothing liver and promoting bile secretion as well as nourishing Yin and supplementing kidney， by using modified Danzhi Xiaoyao Powder， Chaiqin Wendan Decoction and Liuwei Dihuang Pills， whose clinical efficacy is remarkable.

〔Keywords〕 recurrent oral ulcer; deficiency; depression; heat; clearing heart and draining spleen; soothing liver and promoting bile secretion; nourishing Yin and supplementing kidney; WANG Xingkuan

王行宽教授系湖南中医药大学第一附属医院主任医师、博士研究生导师，第二、三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首届全国名中医，湖南省名中医，享受国务院政府特殊津贴专家。从事中医临床工作53年，治疗内科疾病和疑难杂病造诣深厚。

复发性口腔溃疡是最常见的口腔黏膜疾病，有报道其发病率为5%～25%[1]。该病缠绵难愈，反复发作，影响食欲，患者痛苦不堪，而无特效西药治疗。中医药辨治本病优势明显，临证医家多以“虚、热”为主，以气阴耗伤、心脾积热立论，施以益气养阴、清心泻脾之法即可获效。然临床仍见部分患者难以治愈，情绪稍躁或操心劳累后加重或复发，甚为棘手。笔者有幸自2017年7月始跟师学习，现将王行宽教授论治复发性口腔溃疡的临证思路报道如下。

1 口腔溃疡责之心脾积热，治当清心泻脾

中医学虽无口腔溃疡的病名，但其归属于“口糜”“口疮”等范畴。口腔溃疡好发于口舌，而口为脾之窍，舌为心之苗。《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉……连舌本、散舌下”，“手少阴之别……循经入于心中，系舌本”。“疮”乃火热之邪，《素问·气交变大论》曰：“岁金不及，炎火上行……民病口疮”。因此，口腔溃疡以“热”为其病机特点，与心、脾关系最为密切，乃心脾积热，上炎于口所致。如明·巢元方在《诸病源候论·口舌疮候》中云：“心气通于舌……脾气通于口，脏腑热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”唐·王焘在《外台秘要》中亦云：“心脾中热，常患口疮”。均明确指出口疮的病因在于心脾热盛，治当清心泻脾，方用导赤散合泻黄散、清胃散加减。《小儿药证直诀》之导赤散用以清心，由生地黄、木通、生甘草、淡竹叶组成，主治心经火热证。《小儿药证直诀》之泻黄散和《脾胃论》之清胃散用以泻脾，前者由藿香叶、山栀仁、石膏、甘草、防风组成，主治脾胃伏火证;后者由生地黄、当归、丹皮、黄连、升麻组成，主治胃中积热证。《医学传心录》明确指出：“脾火上行则口内生疮，泻黄散治之”。有研究报道，泻黄散合导赤散治疗复发性口腔溃疡的总有效率为96.0%，复发率为8.33%，溃疡愈合时间为（8.1±1.2）天，均明显优于西药对照组[2];清胃散治疗复发性口腔溃疡总有效率为94.37%，也明显优于对照组的76.06%[3]。药理研究则表明，导赤散对复发性口腔溃疡大鼠的作用机制可能与减轻炎性反应、提高组织的抗氧化能力有關[4]。

2 复发性口腔溃疡易伤阴耗气，治当加用益气养阴之品

复发性口腔溃疡以周期性反复发作为特点，乃正虚邪恋，若单从“火热”论治，施以清心泻脾之剂，往往收效甚微。此因火热伤阴耗气，致气阴两虚，正不胜邪，则反复发作。久病阴损，虚火上炎，遂生口疮。《景岳全书》言：“口疮，连年不愈者，此虚火也”。久病伤脾，脾气虚损，气虚发热，上燎生疮。如《圣济总录》所言：“又有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者”，《丹溪心法·口齿》则指出：“口疮，服凉药不愈者，因中焦土虚”。因此，王教授认为复发性口腔溃疡以“虚、热”为其病机特点，其中“虚”为口疮反复发作之病机。治宜在清心泻脾的基础上加用益气、养阴之品，如西洋参、太子参、南沙参、北沙参、天门冬、麦门冬、石斛等。气虚甚者可用黄芪，阴虚甚者可用生地黄。《药性考》言西洋参：“补阴退热。姜制益气，扶正气”。《玉楸药解》言南沙参：“治鼻疮喉痹，疡疮热痛”。《本经》言石斛：“强阴，久服厚肠胃”。黄芪在口腔医学中的应用研究表明，其可通过调节淋巴细胞亚群失衡，增强免疫力等，缩小溃疡面，减轻疼痛，加快愈合速度，并能降低复发率而有效治疗复发性口腔溃疡[5]。方可用《太平惠民和剂局方》之甘露饮加减，其由生地黄、熟地黄、天门冬、麦门冬、石斛、枳壳、山茵陈、枇杷叶、黄芩、甘草组成。且以养阴为主，清热为辅，临床治疗复发性口腔溃疡疗效显著[6]。

3 复发性口腔溃疡终不离肝、肾，治当疏肝利胆、滋阴补肾并顾

以上清心泻脾合益气养阴为复发性口腔溃疡的常规治法，临床使用较多，但远期疗效仍不够理想。王教授认为，复发性口腔溃疡的辨治虽不可执一而论，然其论治终不离肝、肾两脏。王教授倡导“杂病治肝”的学术观点，治病不忘疏调肝木，复发性口腔溃疡也不例外。口腔溃疡反复发作，缠绵难愈，患者心情长期郁闷。情绪不畅，则肝郁气滞，气机不畅，郁而化火，一方面暗耗阴血，阴虚火旺烧灼口舌而致口疮;另一方面，“肝足厥阴之脉……其支着，从目系下颊里，环唇内”（《灵枢·经脉》），肝经经舌体绕颊环唇，肝火循经上炎，灼膜生疮。心脾有热，常患口疮。笔者在跟诊中也发现，本病的发生与情志因素密切相关，且女性患者多于男性。治疗方用丹栀逍遥散加减，可疏肝解郁，健脾和营，兼清郁热，主肝郁化火证。研究报道，丹栀逍遥散对复发性口腔溃疡家兔模型具有显著疗效，其作用机制可能与调节TNF-α及IL-10活性有关[7]。再者，肝胆互为表里，共司疏泄，同主勇怯。若情志不遂，导致肝胆气滞，郁而化热，亦可生疮。如《医方考·口病方论》言：“盖肝主谋虑，胆主决断。劳于谋虑决断……故令舌疮”。治疗方用柴芩温胆汤加减，可使胆腑自清。温胆汤具有理气化痰，清胆和胃之功，原为胆胃不和，痰热内扰而设。然肝与胆、脾与胃均互为表里，关系密切，故该方常与丹栀逍遥散合用，共奏疏肝利胆，健脾清热之功。有研究表明，丹栀逍遥散合温胆汤治疗复发性口腔溃疡总有效率达91.4%[8]。因此，复发性口腔溃疡又以“郁”为其病机特点，乃肝胆郁热之病机。陈会娟等[9]也提出了“郁热”是复发性口腔溃疡的核心病机，并从六经辨证分析其证候特征，且属少阳郁热者，以气机枢机不利，结于口咽为基本病机。

口腔溃疡反复发作，终年成疾，久病阴损，肾阴虚衰，阴虚则阳亢，水不制火，虚火内生，上炎灼伤口舌，乃生口疮。此与口疮之火热耗伤阴液，病久心脾实火所致的阴虚病机不同，用药也非单纯养阴。肾为“先天之本”，主藏精，《素问·六节藏象论》谓：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”;肾精化肾气，肾气分阴阳。因此，王教授对于此肾阴虚者治当养阴填精，阴盛则精固，精充则阴生之有源。临证可用补肾益精的熟地黄、山药、山茱萸、枸杞之品。如《本草从新》言熟地黄：“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴”;《本草经读》言山药：“能补肾填精，精足则阴强”;《本草经集注》言枸杞：“补益精气，强盛阴道”。方用六味地黄丸加减，该方虽是“滋阴补肾”的经典名方，但现代常用本方治疗多种慢性病和疑难杂病，其适应症得到进一步拓展，也是治疗复发性口腔溃疡的良方[10]。现代研究证实复发性口腔溃疡患者存在免疫功能低下，而六味地黄丸可通过纠正T淋巴细胞亚群的平衡失调等调节机体的自身免疫功能[11]。

4 验案举隅

患者某，女，58岁，2018年1月22日初诊。因“口舌生疮反复2年余，再发2周”就诊。患者诉口腔溃疡每1～2月发作1次，严重影响食欲，十分痛苦。自服维生素B12，外用西瓜霜喷雾涂抹患处等症状虽可缓解，但易复发，服用中药汤剂数剂也效果不佳。此次因情绪不悦，溃疡又发，慕名而来。现症见：口腔双侧黏膜和舌面有多处绿豆大小溃疡。口干苦，纳差，夜寐尚谧，大便干，舌淡红苔薄黄，脉细弦。西医诊断：复发性口腔溃疡。中医诊断：口糜;乃肝胆失疏，郁热内生，移易于心脾，上焱于口，久则气阴暗耗。拟益气养阴，疏肝利胆，清心泻脾，引火下行。处方：南沙参、北沙参各15 g，天门冬、麦门冬各15 g，柴胡6 g，黄芩10 g，川黄连5 g，丹皮10 g，石斛15 g，淡竹叶5 g，川木通5 g，枳实5 g，甘草3 g，生地黄15 g，莲子心5 g。10剂，水煎服，日1剂，煎2次混匀后，分上午9点和下午3点温服。并嘱其放松情绪，忌食辛辣刺激之品。

二诊（2018年2月1日）：服药10剂后，口舌生疮明显减少，未有新发，口干口苦症状好转，大便转软，舌偏红，苔薄黄，脉细弦。原方出入。去丹皮、枳实，加太子参和茯苓各10 g。继服14剂。药后随访，疮面愈合，不适症状消失。嘱其平时注意休息，饮食清淡，情绪舒畅。后随访半年未再复发。

按：患者女性，因情绪不良口疮又发作2周，且口干口苦，大便干，脉细弦，此为肝胆失疏致心脾郁热，气阴暗耗。故选取南沙参、北沙参、天门冬、麦门冬、石斛益气养阴;柴芩温胆汤之柴胡、黄芩、枳实疏肝利胆除滞;导赤散之生地黄、木通、甘草、淡竹叶清心;清胃散之生地黄、丹皮、黄连泻脾;莲子心引火下行，《温病条辨》言：“莲心，由心走肾，能使心火下通于肾”。二诊患者症状明显好转，故遵前法，去丹皮、枳实，加太子参、茯苓以促益气健脾养心，加强疮面愈合。虽然复发性口腔溃疡是自身免疫性疾病，患者有自愈倾向，但是本例患者已反复发作2年有余，且每1～2月发作1次，故其疗效的判定重点是防止复发。患者在服药10剂后，口舌生疮明显减少，未有新发，表明用药有效;继服14剂后疮面愈合，不适症状消失，随访半年未再复发，说明达到了治疗的目的。由此可见，复发性口腔溃疡的治疗重点在于防止反复发作，同时促进溃疡愈合也是其治疗的主要方面，而患者伴随其他不适症状的改善则是中醫辨证论治的特色所在。

5 小结

复发性口腔溃疡因其极易反复发作，且不易愈合，给患者身心造成了严重的双重负担。由于复发性口腔溃疡的病因和发病机制尚不明确，西医多使用消炎止痛对症治疗，目前仍无特效疗法。中医从整体出发，辨证论治，效果明显。然临证患者常因情绪变化或操心劳累后复发，具有“虚、郁、热”的病机特点。此单非益气养阴、清心泻脾之常法可循，须顾及肝、肾两脏，兼施以疏肝利胆、滋阴补肾之法，可使诱因除，本固标清，潰疡自愈，复发无由。

参考文献

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[11] 吴梅艳，李  平.六味地黄丸的药理作用及临床运用综述[J].世界中西医结合杂志，2014，9（9）：1023-1025.