马剑雪 房繄恭 李景涛

摘要 目的：观察温针灸联合卡马西平治疗肝肾不足型主观性耳鸣的临床疗效。方法：选取2015年1月至2016年10月北京市和平里医院针灸科门诊及耳鼻喉科门诊，北京市鼓楼中医医院针灸科门诊就诊的中医辨证属肝肾不足型主观性耳鸣患者76例作为研究对象，采用随机对照试验的方法，随机分为观察组和对照组，每组38例。观察组采用耳鸣侧耳周穴位（耳门、听宫、听会等）及远端穴位（太冲、太溪等）常规针刺，予听宫穴行温针灸，5次/周，休息2 d/周;配合口服卡马西平200 mg，3次/d。对照组仅口服卡马西平200 mg，3次/d。2组均治疗2周。采用耳鸣严重程度评分量表（TEQ）、耳鳴匹配检测评价患者治疗前后耳鸣情况，比较2组临床有效率。结果：1）治疗前2组患者耳鸣严重程度比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组患者耳鸣严重程度均有好转（P<0.01），且观察组好转程度大于对照组（P<0.05）;2）治疗后2组患者耳鸣响度均有下降（P<0.05），且观察组疗效优于对照组（P<0.05）;3）观察组总有效率为94.44%，对照组为86.11%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：温针灸联合卡马西平对于肝肾不足型主观性耳鸣的疗效优于单纯卡马西平治疗。

关键词 主观性耳鸣;肝肾不足;温针灸;卡马西平;随机对照试验

Abstract Objective：To compare the difference of the clinical efficacy in subjective tinnitus of liver-kidney deficiencybetween warming needle moxibustion combined with carbamazepine and oral carbamazepine.Methods：According to the randomized controlled trial（RCT），76 patients with subjective tinnitus admitted inBeijing Hepingli HospitalfromJanuary 2015 toOctober2016 were selected as research subjects，and they were randomly divided into an observation group（38 cases）and a control group（38 cases）.The observation group was treated with carbamazepine（200 mgpo tid）combined with warming needle moxibustion at Tinggong（SI 19），androutine adcupunture atacupoints near affected earsincluding Ermen（TE 21），Tinghui（GB 2），Tinggong（SI 19），etcand the distal acupointslike Taichong（LV 3）and Taixi（KI 3）; the control group was treated with carbamazepine（200 mg po tid）.The warming needle moxibustion was given 5 times per week with2 days per weekoff，and the treatment lasted for 2 weeks.The Tinnitus Effect Questionnaire（TEQ）and tinnitus loudness were applied to assess the severity of tinnitus before and after the treatment.Also the effective rate of the 2 groups was compared.Results：（1）Before the treatment，there was no significant differencebetweenthe severity of tinnitus in the 2 groups（P>0.05）.After the treatment，the severity of tinnitus were both improved in the 2 groups（P<0.01），which was more significant in the observation groupcompared with that in thecontrolgroup（P<0.05）;（2）The tinnitus loudness of both groups wasdecreased after the treatment（P<0.05），which was more significant in the observation group compared with that in the control group（P<0.05）;（3）The total effectiverate was 94.44% in the observation group，which was superior to 86.11% in the control group，with statistically significantdifference（P<0.05）.Conclusion：The efficacy of the warming needle moxibustion combined with carbamazepine was superior to that of the simple carbamazepine insubjective tinnitusof liver-kidney deficiency.

Key Words Tinnitus; Warming needle moxibustion; Carbamazepine; Randomized controlled trial（RCT）

中图分类号：R245 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.054

主观性耳鸣，是听觉系统的感音神经部分发生障碍，在外环境中无相应声源和电（磁）刺激源情况下，患者自我感觉耳内或颅内有声音的一种主观感觉[1]。研究表明，成人耳鸣的患病率较高，一般为10.1% ～14.5%，如果加上偶尔耳鸣，患病率可达22% ～32%[2]，其中主观性耳鸣占多数[1]，还有2%的患者表示耳鸣严重影响其生活、睡眠、工作能力、精力集中度以及社交活动[3-4]。由此可见长时间持续的耳鸣会给患者造成巨大的精神负担，导致抑郁、焦躁等心理问题，给患者的正常工作和生活带来一定的影响。目前，耳鸣的发病机制尚不清楚，也无特异治疗方法[5]。卡马西平为钠通道阻滞剂，可以降低神经元的过度兴奋，恢复神经元膜稳定性，为临床中治疗耳鸣的常用药物[6-8]。近年来，针灸、推拿疗法以其疗效优、不良反应小的独特优势越来越受到重视，临床被广泛应用于耳鸣的治疗[9-10]，其中温针灸也被证明治疗耳鸣具有较好的临床疗效[11-12]。本课题组采用温针灸结合卡马西平共同干预治疗主观性耳鸣，并采用单纯口服卡马西平做对照。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2016年10月到北京市和平里医院针灸科门诊及耳鼻喉科门诊，北京市鼓楼中医医院针灸科门诊就诊的符合本研究纳入标准的主观性耳鸣患者76例。采用随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组38例。最后完成研究72例，脱落4例（5.56%），其中观察组、对照组各2例，观察组2例因不能耐受针刺疼痛感而退出试验，对照组2例因不能耐受卡马西平药物不良反应而退出试验。观察组中男14例，女22例;年龄32～60岁，平均年龄（47.57±7.81）岁;病程1.5～10 d，平均病程（4.93±2.20）d;治疗前耳鸣严重程度评分量表（TEQ）评分7～21分，平均评分（11.94～2.23）分;耳鸣Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级分别为14例、16例、5例、1例;耳鸣匹配检测：0.125～1 kHz、4～6 kHz、8 kHz频率分别为14例、8例、14例，0～30 dB、31～50 dB、51～70 dB响度分别为5例、25例、6例。对照组中男14例，女22例;年龄38～60岁，平均年龄（49.28±7.11）岁;病程1～10 d，平均病程（3.82±2.52）d;治疗前TEQ评分7～22分，平均评分（13.00±3.65）分;耳鸣Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级分别为12例、14例、8例、2例;耳鸣匹配检测：0.125～1 kHz、4～6 kHz、8 kHz频率分别为6例、24例、6例，0～30 dB、31～50 dB、51～70 dB响度分别为2例、26例、8例。2组患者性别、年龄、病程、TEQ、耳鸣的频率、耳鸣响度等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过单位伦理委员会同意。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 采用黄选兆主编的《实用耳鼻咽喉科学》相关标准：1）病史：患者有导致耳鸣的病史，如耳毒性药物使用史、噪声接触史等;2）症状：患者有自我感觉耳中鸣响的症状，而周围环境中并无相应的声源;3）辅助检查：主观耳鸣匹配结果，采用常规听力学检查，包括纯音测听、语言测听、声导抗测听、听性脑干反应、耳声发射等进行初步定位诊断（区分耳蜗和蜗后病变），采用CT、MRI对可疑内听道或颅内占位病变进行鉴别诊断。

1.2.2 中医诊断标准 参照中国中医药出版社田道法主编、新世纪全国高等医药院校规划教材《中西医结合耳鼻咽喉科学》（2005）中肝肾不足型耳鸣的诊断标准。

1.3 纳入标准 1）符合西医耳鸣的诊断标准和中医肝肾不足型耳鸣诊断标准;2）年龄30～60岁;3）患者未用其他与本病治疗有关的药物或治疗措施;4）同意参加本次研究并签署知情同意书者;5）能配合各项检查者。

1.4 排除标准 1）外耳、中耳和内耳其他病变：如耵聍栓塞、外耳道异物;中耳炎、鼓室占位性病变、颈静脉球高位或球体瘤等;2）非耳源性疾病：包括贫血、高血压、甲亢、肾病等全身性疾病所致的耳鸣、振动性耳鸣、全聋伴耳鸣者;3）梅尼埃病等蜗后及中枢听觉通路病变：听神经瘤、多发硬化、脑肿瘤等;4）因各种原因不能配合完成系统的听力学检查者（包括听力损失>90 dB者）;5）合并有心血管、肝肾和造血系统等严重原发病，精神病患者;6）妊娠期或哺乳期妇女，或卡马西平药物禁忌证者。

1.5 脱落与剔除标准 1）中途退出的患者;2）未按规定时间用药和检察的患者;3）随访失联的患者。

1.6 治疗方法

1.6.1 观察组 温针灸联合卡马西平治疗。1）针刺取穴：主穴：耳门（单侧耳鸣取患侧，双侧耳鸣取双侧），听宫（单侧耳鸣取患侧，双侧耳鸣取双侧），听会（单侧耳鸣取患侧，双侧耳鸣取双侧），翳风（单侧耳鸣取患侧，双侧耳鸣取双侧），中渚（双），侠溪（双），太溪（双），关元，太冲（双）。操作：患者仰卧位，局部常规消毒后，取长4 cm、直径0.35 mm的一次性无菌毫针（华佗牌，苏州医疗用品厂有限公司生产）直刺穴位20 mm，进针后行提插捻转，待患者有酸胀感后，将2 cm的艾条点燃插于听宫穴毫針针柄，在针身部套上硬纸片，防止艾条烫伤患者，艾条燃尽后用止血钳夹持针柄取针。留针20 min。

1次/d，5次为1个疗程。疗程间休息2 d，共治疗2个疗程。2）口服卡马西平（北京诺华制药有限公司，国药准字I-11022279）200 mg/次，3次/d，连续服药2周。

1.6.2 对照组 口服卡马西平（北京诺华制药有限公司，国药准字I-11022279）200 mg/次，3次/d，连续服药2周。

1.7 观察指标 采用盲法分析评价，由不同人员进行治疗操作和观测记录。观察耳鸣检测、耳鸣匹配检测（包括耳鸣频率匹配、耳鸣响度匹配）相关指标。

1.8 疗效判定标准

1.8.1 耳鸣严重程度 参照世界中医药学会联合会耳鼻喉口腔科专业委员会及中华中医药学会耳鼻喉科分会推荐的《耳鸣严重程度评估与疗效评定参考标准》[13]。见表1。

根据表1将耳鸣由轻到重分为I～Ⅴ级。Ⅰ级：1～6分;Ⅱ级：7～10分;Ⅲ级：11～14分;Ⅳ级：15～18分;Ⅴ级：19～21分。痊愈：耳鸣消失，1个月随访无复发。显效：耳鸣程度降低2个级别及以上。有效：耳鸣程度降低1个级别。无效：耳鸣程度无改变。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.8.2 耳鸣匹配检测 所有研究对象均进行纯音测听和耳鸣匹配。所有听力检测由同一名专业技师操作，按照GB7583-87[14]规定的测试方法，使用Intracoustic AC 40型纯音测听仪（频率范围为125～8 000 Hz），在标准测听环境中测试。耳鸣频率及响度匹配[15]：1）耳鸣频率匹配：采用Feldmann法，利用Intracoustic AC 40型纯音测听仪对耳鸣耳的对侧发出与耳鸣强度相似的纯音，在125～8 000 Hz间改变纯音频率，直到所给定的纯音频率与患者的耳鸣频率相同或相似，此时的频率即定为耳鸣的主调，无法得到纯音匹配的患者给予窄带噪声频率，窄带噪声的中心频率定为耳鸣的主调。2）耳鸣响度匹配：在已测得耳鸣主调的频率纯音听阈基础上以1 dB为一档，逐渐增加测试音强度，直到刚好掩蔽耳鸣声为止，测得的声音强度与对应频率听力阈值之差，即为耳鸣响度。

1.9 统计学方法 采用SAS 9.3统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验和秩和检验，计数资料用百分比/率（%）表示，采用χ2檢验。失访病例按无效纳入统计。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后耳鸣响度比较 2组患者治疗后各观察耳鸣响度区间耳鸣响度均有下降（Z=4.582 4，P<0.01）;组间比较差异有统计学意义（Z=3.115 4，P<0.01）。见表2。

2.2 2组患者治疗前后TEQ评分及分级比较 治疗后，2组患者耳鸣症状严重程度评分、分级均有下降（Z=4.7404，Z=4.7404，均P<0.05），组间比较差异均有统计学意义（Z=2.0650，Z=3.5486，P<0.05）。见表3、表4。

2.3 2组患者临床疗效比较 观察组有效率94.44%，对照组有效率为86.11%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

耳鸣是指非外部声音产生的听觉感知，是一种以听觉外周和听觉中枢病变为主的、多因素作用的临床症状，虽然从没有停止过对其发病机制的研究，但目前耳鸣产生的机制仍不明确。现代医学中该病尚无根治方法和特效药物，对于主观性耳鸣的治疗，一般采用血管扩张剂、神经营养剂、生物复活酶、多种维生素治疗，但疗效一般[16-17]。而针灸治疗耳鸣的近期有效率也仅在50%左右，远期疗效则更差[18]。由此可见，在主观性耳鸣治疗上单纯的西药、针灸均不能取得满意疗效，应深入探索和研究疗效更好的治疗方法。因耳鸣是一种主观感受，评估耳鸣对患者影响及治疗是否有效的常用手段和工具是问卷调查和量表测评。而耳鸣匹配评价是目前检测耳鸣最为客观的评价指标[19]。卡马西平为钠通道阻滞剂，通过降低神经元的兴奋性，减少神经纤维的异常放电率，从而治疗耳鸣[20]，临床运用广泛。临床研究[11-12]表明，温针灸治疗耳鸣具有一定疗效，因此本研究选用耳鸣症状严重程度评分量表（TEQ）为主观感受评价指标、耳鸣匹配为客观检查指标，配合随机、单盲的临床试验设计，客观真实评价温针灸联合卡马西平的临床疗效，为主观性耳鸣探寻一种中西医结合新疗法。

本研究结果表明，温针灸联合卡马西平治疗主观性耳鸣效果好于单纯使用卡马西平治疗，主要表现在3个方面：1）缓解患者耳鸣的不适症状，经过2个疗程治疗后，观察组患者TEQ评分明显低于对照组;2）降低患者耳鸣的响度，在治疗结束后，观察组患者的耳鸣响度在各个响度区间具有下降，且下降的程度均高于对照组;3）明显减少中重度耳鸣患者人数，2个疗程治疗结束后，观察组III、IV、V级减少人数明显多于对照组。以上结果均提示温针灸联合卡马西平治疗主观性耳鸣疗效优于单纯口服卡马西平。研究[21-23]指出，耳鸣产生的基础是听觉传导途径中的神经纤维异常电活动，但听觉中枢特别是大脑皮质也参与了耳鸣的产生与维持，也就是说耳鸣刚开始是由于外界的各种原因引起外周神经损伤而产生，但随着病程的推移并在外周病理信号的不断影响下，最后导致听觉中枢功能发生改变并参与耳鸣的产生与维持。本次研究结果和其他文献一致[24-25]，均表明针灸能够有效治疗耳鸣，其可能的原因是：针刺能改善局部血液循环，增加局部血液供应，尤其是所选穴位能很好改善椎-基底动脉血流动力学[26-27]，从而改善耳蜗缺血，修复因各种原因而受损的外周听觉系统，解除耳鸣产生的初始基础，达到治疗耳鸣的目的。还有研究[28-29]表明，外源电活动可以使听神经纤维发生超极化，使其自发放电率降低从而抑制耳鸣，这也可能是针灸有效的原因。

中医学在治疗耳鸣方面具有独特认识和丰富的经验。中医学认为耳聋耳鸣为耳部脉气阻滞、气血失运，因此治疗应以调气通络、促进气血运行为法。在十二经脉循行的过程中，部分经脉分布在耳廓周围，部分经脉直入耳中，如《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉三百六十五络，其血气皆上于面，而走空窍，其别气走入耳而为听”。耳为手少阳、足少阳经所管辖，《灵枢·经脉》曰：“三焦手少阳之脉……其支者……上项系耳后，直上出耳上角……;其支者，从耳后人耳中，出走耳前”。又谓：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后……其支者，从耳后入耳中，出走耳前”。直入耳中的有耳门、听宫和听会。其中耳门、听会属手足少阳经，听宫为手太阳与手、足少阳经之交会穴，气通耳内，具有疏风调气、聪耳开窍之功，为治耳疾之要穴。人体耳周区域脑神经分布相对丰富，该区域穴位均与中枢神经系统存在密切关联。在人体十二经脉中，耳部与手、足少阳经均有重要联系，耳门、翳风均为手少阳三焦经穴位，听会则为足少阳胆经穴位，取耳周三穴，与针灸循证原理相符。从现代医学来看，翳风穴为三叉神经感觉区域关键穴位，针刺可达到刺激下丘、三叉神经脊束核的效果，可传导听觉通路。耳门、听会穴深层则与耳颞神经紧密联系，深刺可激活听觉传导，刺激鼓膜处耳颞神经，改善患者鼓膜功能[30]。中渚为远端穴位，可改善脑干听觉系统神经元，促进听觉皮层的重塑。

温针灸兼有针刺和艾灸的双重作用，通过针刺起效，还有温热效应、光辐射效应和艾灸药力等因素作用于患处穴位，能温通经脉、疏通气血。本研究发现温针灸联合卡马西平治疗肝肾不足型主观性耳鸣的临床疗效优于单纯口服卡马西平，可进行大样本、较长观察时间、有随访的随机对照试验，进一步评价温针灸联合卡马西平对主观性耳鸣的疗效，针灸的起效机制也应是下一步研究的重点。

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（2018-12-02收稿 责任编辑：王明）