程磊 王晋华

摘要：目的：分析总结医源性胆管损伤的原因和诊治及预防经验。方法：回顾性分析1985年10月至2017年10月我院的33例医源性胆管损伤病人临床资料。结果：33例中发生于开腹胆道手术26例，腹腔镜胆囊切除7例。其中4例损伤较轻，手术后出现胆汁漏，行腹腔引流而痊愈，7例发现损伤处置T管引流而痊愈，4例胆总管端端吻合，16例行胆管空肠Roux-en-Y吻合手术，2例行左右肝管汇合部与空肠Roux-en-Y吻合手术。4例吻合口狭窄再次手术，29例痊愈，4例死亡。结论：手术中发现胆管较小损伤（<3mm）慎用单纯修补，应积极实施T管引流。手术中发现胆管横断，新鲜缺损<1.0CM，胆管端端吻合术。新鲜损伤>1.0CM及所有陈旧性损伤，手术后数天发现胆管损伤或重建手术失败者，胆肠Roux-en-Y吻合手术为首选术式。

医源性胆管损伤是指腹部手术时意外造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤。主要见于胆道手术，尤其是胆囊切除术，此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也可发生。另外，内镜下括约肌切开术﹙endoscopic sphincterotomy，EST﹚也有致胆管损伤的。

关键词：医源性胆管损伤；外科手术

医源性胆管损伤（iatrogenic bile duct injury，IBDI）是肝胆外科手术严重并发症之一，随着腹腔镜胆道手术的广泛开展，IBDI发生率有上升趋势，有人称其为外科大夫的“坟墓”，而对其处理不当往往发生灾难性后果，是肝胆外科尤应重视的议题[1]。现将我院1985年10月至2017年10月收治的33例医源性胆管损伤病人临床资料总结报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 33例病人中男12例，女21例。平均年龄58.6（38-69）岁，开腹胆囊手术（OC）26例，腹腔镜胆囊切除术（LC）7例。胆道损伤分型：Strasberg-Bismuth分型[2]：Ⅰ1型11例，Ⅱ1型20例，Ⅱ2型2例。

1.2 方法及结果 我院本次（oc）胆囊切除术中发现IBDI 33例，Ⅰ1型4例行腹腔引流而痊愈，Ⅰ1型7例行T管引流而愈。Ⅱ1型20例，4例行胆总管端端吻合，16例行胆总管空肠Roux-en-Y吻合手术，Ⅱ2型2例，2例行左右肝管汇合部与空肠Roux-en-Y吻合手术。其中17例术后恢复顺利，另16例为术后腹痛，黄疸，发热做ERCP或MRCP明确诊断。2例术后胆道狭窄，反复黄疸，胆管炎，肝肾损害，两年后再次手术胆肠吻合仍胆道狭窄，肝肾功能衰竭死亡。这2个病人两次手术胆肠吻合支撑管都只放置了一周。另有3例，有胆漏，胆道狭窄，反复发生黄疸，胆管炎于术后3-6月行胆肠Roux-en-Y术，1例痊愈，1例术后1周突发心肌梗死死亡。1例再次术后胆道仍狭窄，反复黄疸，肝肾功能衰竭死亡。6例（LC）腹腔镜胆囊切除术后，腹痛，黄疸，发热，行MRCP检查明确IBDI，术后2周二次手术4例取掉夹伤胆总管的鈦夹放置T管，2例行胆总管Roux-en-Y吻合术，均痊愈。

2 讨论

2.1 IBDI的常见原因 IBDI大多数发生于胆囊切除术及胆总管探查引流术，亦可见于胃大部切除术和十二指肠及胰腺手术。损伤的发生与多种因素有关：（1）IBDI与术者的心里因素密切相关，对胆囊切除术的潜在危险性认识不足，产生思想上的麻痹为首要问题，过度自信，盲目粗暴，缺乏谨慎严谨的作风。（2）术前对胆道病变没有充分了解，尤其对慢性胆囊炎胆囊结石病史较长，肝外胆管结构不清及胆道和血管的解剖变异（如胆囊管合流异常，肝外胆道合流较低，副右肝管等）缺乏认知。（3）术中出血时盲目钳夹，结扎，缝合，医用止血胶的局部应用。（4）局部病变复杂，严重，如多次胆道或上腹手术史，Mirizzi综合症等术前了解，术前检查（如增强螺旋CT或MRCP）不足，胆道病变不清楚。（5）开腹手术过度追求小切口，而使术野暴露不充分，手术操作粗糙，过度牵拉造成胆成角，没有辨清解剖关系而盲目切断，结扎。（6）腹腔镜胆管囊切除术中胆囊三角解剖结构不清盲目操作。

2.2 IBDI的手术时机 手术时机关键在于早诊断，早治疗，解除黄疸及胆汁漏，恢复胆管完整性和连续性，减少肝功能损害。胆管损伤完全梗阻病人术后24小时即可出现黄疸，因此明确诊断后，24-72小时内应积极再手术。胆管损伤不完全梗阻病人通常要经过一段胶着的治疗阶段，但一旦明确诊断应于7-10天内进行再次手术。本组有3例1-2周手术，如错过该手术时机病人可能出现严重肝功能损害，局部感染，周身状态恶化，应积极采取减黄引流措施，改善肝功能，调整局部及周身状态，通常于3-6个月之后寻求再次手术时机。本组3例病人管损伤后出现胆漏，梗阻性黄疸，行经皮经肝胆管穿刺引流（PTCD）待状态好转，3-6个月后实施修复手术。

2.3 IBDI术式选择

2.3.1 单纯缝合修补 适用于胆管连续性存在者，损伤<3MM的新鲜损伤，直接横行缝合，无需发放置T管。损伤>3MM，应于损伤部位放置T管。该类损伤多伴随热损伤尤应引起重视。本组5例为该型损伤，均采用T管引流治愈。对于胆管损伤陈旧病变合并胆管狭窄，应禁用纵切橫缝，因为这种病例往往存在严重的纤维素性炎症及胆管血运障碍，纵切橫缝后即便置人T管，拔管后多数再狭窄梗阻，将面临更加艰难的再次手术，应果断采取胆肠Roux-en-Y吻合手术。

2.3.2 胆管端端吻合术 适用于完全或大部横断新鲜损伤，缺损<1.0CM，减少胆管断端的游离，最大限度保留胆管运，可用Kocker切开游离十二指肠及胰头，在吻合口无张力下用4-0可吸收缝线行黏膜对黏膜的端端吻合，吻合后置T管，使其一短臂通过吻合口支撑 6-12月。该术式面临两大致命缺欠，吻合口张力及血运，因此，笔者认为没有十足把握尽量避免该术式。

2.3.3 胆管空肠Roux-en-Y吻合术 适用于所有陈旧性胆管损伤和新鲜胆管损伤>1.0CM，为目前胆管损伤修复手术的金标准。如损伤位置较高，应于肝门部解剖肝门板，将损伤造成的纤维素瘢痕切除，距离瘢痕越近胆管血运越差，反之距离瘢痕越远，越接近肝内的胆管血运越佳，各肝管断端融合后再行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，輸胆肠袢>50CM，术后吻合口置T管，留置时间不得少于6个月，最好8-12个月为宜[3]。

2.3.4 胆管十二指肠吻合术因存在一定程度的胆道“逆行感染”和“盲端综合症”有学术争议。但术式操作方便，相对简易安全，适应征选择恰当，有较好的效果，仍有临床应用价值。

2.4 IBDI修复手术成功的几个因素：（1）首次修复手术的处理是否正确至关重要，直接决定术后的转归，术中发现IBDI应该十分珍惜修补机会，必要时请有经验的肝胆外科专家帮助，谨慎使用胆管端端吻合术，尽量采取胆肠Roux-en-Y吻合手术。（2）胆管断端不宜过多游离，以保证胆管壁的正常血运。（3）吻合口应足够大且无张力，对端良好，针距均匀。（4）胆管与胆管或胆管与空肠的吻合应做到黏膜对黏膜，应用4-0可吸收线，慎用医用胶。（5）如胆管直径>2CM，可选择环型吻合器，但应慎重。（6）吻合口应放置T管，时间至少6个月，8-12个为宜[3]。

医源性胆管损伤的预后 胆管损伤后其并发症往往比較复杂，影响医源性胆管损伤予后的因素很多，除术者的经验和具体的手术技术因素外，主要还有患者胆管损伤的位置、吻合口直径、修复术前胆管扩张程度、吻合口的高度以及患者的全身情况，手术的难度和修建的次数，损伤的发生至修复的时间等。早期出现的胆漏，胆汁性腹膜炎是严重的并发症之一，病情险恶，死亡率高。晚期出现的胆管狭窄和梗阻在肝胆手术中治疗极为棘手，若处理不当可造成严重后果。全身情况较好，第一次手术效果最佳，修复次数越多，全身和局部因素越不利，疗效亦越差。另外，术者的心理素质及心理状态严重影响着术者对胆管损伤首次处理方法的选择和操作技术。在医源性胆管损伤中，术者存在两种心态，第一是心理压力过重，损伤发生后考虑后果问题多，甚至显得惊慌失措，选择处理方法多少带有盲目性。第二是侥幸心理，忽略了胆管损伤可能发生严重继发性病变，简单化处理，这两种心态再加上本身胆道手术经验缺乏，从而选择了错误的处理方法，给再次手术造成很大的困难。因此，我们认为胆管损伤发生后首次处理应由具有丰富胆道手术经验的医生主刀或会诊，这样力争在首次手术中就处理满意，即使不行也应为再次手术创造有利条件。

结果：胆道损伤及并发症原因主要有人为因素、技术因素、胆道的解剖异常、局部病理因素等。结论：预防胆道损伤，提高医生对胆道损伤的警惕性，术中解剖清楚是关键。

参考文献：

[1]黄志强，胆管损伤：肝胆外科永久的议题[J].中华普通外科杂志，2001，16（6）：371-372.

[2]胆道损伤分型：Strasberg-Bismuth分型.胆管损伤的诊断和治疗指南（2013版）15.

[3]黄晓强，黄志强，医源性胆管损伤的处理[J].中国实用外科杂志，2001，21（7）：413-414.