杨继武，王辉，廖向群，孙乐灿

（徐州市中心医院，江苏 徐州 221009）

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究病例共40例，男30例，女10例，平均年龄（68±5）岁，累及左锁骨下动脉及主动脉弓部的主动脉夹层28例，胸主动脉弓部动脉瘤及溃疡6例，升主动脉靠近无名处夹层2例，胸腹部动脉瘤4例。合并高血压病35例，糖尿病15例，冠心病14例，高脂血症8例，陈旧性脑梗死5例，肾功能不全4例。其中4例外伤致夹层破口位于接近主动脉弓部小弯侧。术前均经主动脉CTA检查明确诊断，部分病例在专业软件模拟重建获得更精确数据。大部分病例都以急性胸背部疼痛，血压高急诊入院，入院后均入ICU予以控制血压心率镇痛等治疗。一般不需急诊处理的病例常规按发病后2周-3周待急性期过后予以腔内修复。

1.2 手术方法 麻醉：6例局部麻醉，其余均全麻。

手术情况：入路根据情况选择右股动脉或左股动脉，开窗的辅助左肘部切口显露肱动脉，左颈部切口显露左颈动脉，右颈部切口显露右颈动脉。大支架选择的要求在夹层中基本OVERSIZE在0%-5%左右，动脉瘤或溃疡病变在10%左右。胸主动脉支架主要选取MEDTRONIC和先健ANKURA。

19例选取烟囱支架技术：如左锁骨下单烟囱自左肱动脉入路，先预留鞘管待大支架放置完毕后放置裸支架或覆膜支架，保留左椎动脉。左颈动脉双烟囱支架植入前需解剖左颈动脉，置入预留鞘管，同锁骨下动脉分支支架放置方法超出大支架5 mm-10 mm，放置时血压提高一般不需转流。

单双开窗技术。体外开窗：所选覆膜支架在手术台体外上部分释放导入3D打印1:1无菌模型中。结合造影情况，无菌标记笔标记后退出模型器具，窗口用笔式电热烧灼器烧灼，四周用去毛边的弹簧圈用5-0 PROLENE缝合固定，上下段缝合MARK标记；部分病例左锁骨下单开窗窗口开成奔驰符号型，在靠近裸支架段缝合MARK标记。主体支架到达预定位置后根据窗口位置释放主体支架，左锁骨下动脉分支支架自左肱动脉切口肱动脉处导入；部分病例自原股动脉入路，自下向上用单弯导管选择左锁骨下动脉，导入导丝导管后确认，自导丝导入分支支架成功放置，避免了左肱动脉入路。原位开窗：主动脉主体支架放置完毕后，自左肱动脉导入长鞘，予以激光或肺活检穿刺针破膜后导入导丝导管，证实在支架内后用球囊依次扩张后导入巴德覆膜支架。

三开窗技术。病例CTA原始数据计算机软件重建后建成1:1 3D打印模型后消毒备用，DSA术中造影后依据造影结果和术前CTA相比较无误后，将覆膜主体支架部分打开在3D模型内，用无菌记号笔标记3分支位置后，窗口用笔式电热烧灼器烧灼开窗，四周用去毛边的弹簧圈标记，边缘用5-0 PROLENG缝合固定，上下段缝合MARK标记，三分支入路鞘管建立完毕，主体支架束径缝合后重新装入支架输送系统内，在大支架到达三开窗预定部位对准后半释放至左锁骨下动脉不再释放，因支架束径故三分支始终有血流供应故未行转流。先重建左颈总动脉、此后无名动脉，支架放置完毕后继续释放主体支架，打开后释放及束径线。最后放置左锁骨下动脉支架。见图1。

2 术后结果

所有病例手术均获得成功，技术成功率100%，术后无明显近端内漏发生；无逆行撕裂严重并发症，术后均顺利出院。术后1例胸腹主动脉瘤病例左锁骨下动脉开窗手术顺利，支架放置至腹腔干上缘，预防性脑脊液引流，术后入ICU 2 h左右突发血压下降，血红蛋白下降，考虑入路动脉破裂，紧急抗休克同时入手术室，造影见左髂股动脉入路及腹主动脉 胸腹主动脉支架造影剂无外溢，彩超提示左胸腔大量积血，考虑动脉瘤外膜破裂所致继续延长放置支架致肠系膜上方部分覆盖腹腔干动脉，术后血压逐渐趋于平稳，术后胸腔引流，下肢出现感觉运动障碍，脑脊液引流2日后逐渐好转，此后顺利出院。2例术后轻度脑梗塞症状出现经治疗后无相关并发症。1例胸主动脉夹层术后左锁骨下动脉开窗，降主动脉放置限制性支架（短段覆膜CUFF），术后当晚出现下肢及下腹部皮肤感觉消失，小便失禁，双下肢运动功能丧失，紧急予以腰大池引流，激素抗凝剂应用，24 h后感觉运动逐渐恢复。

所有病例随访时间1个月-60个月，术后行主动脉CTA检查，主体支架无移位，烟囱支架有1例左锁骨下动脉闭塞，支架近端无内漏，1例支架远端瘤样扩张考虑为支架源性损伤，前者观察中，后者远端再次放置支架后随诊良好。

3 讨论

腔内修复早期，对于夹层或动脉瘤累及左锁骨下动脉的病例，我们通常采用全覆盖或部分覆盖左锁骨下动脉来增加覆膜支架近端的锚定距离，有的病例会出现脑梗塞及脊髓缺血症状，早期并未引起重视。但理论上封堵左锁骨下动脉有引起左上肢缺血、脑缺血及脊髓缺血截瘫的风险[1]。

图1 各阶段图像

作者在单开窗时多采用机械原位开窗或体外开窗的方式，技术成功率高，有1例术中窗口对位出现差异，予以解剖出锁骨下动脉后直视下置鞘应用无菌泌尿外科应用的带内芯的尿道探子破膜导入分支支架成功。对于双开窗及三开窗病例，因为主动脉弓存在轴向和径向的扭曲，体外开窗不能完全对合准确。3D打印技术的发展为临床的治疗提供了有力的武器，3D打印技术可将影像学结果打造为同比例的真实血管模型，从而有利于医生进行评估甚至可以进行术前的模拟手术过程和术前主体支架分支支架的选择[2]。术前3D主动脉血管打印为弓上盲目开窗带来了极大便利，无菌3D血管1:1模型内导入部分释放的主体覆膜支架，在各个窗口标记开窗，术中可达到一次性对位成功，这在弓部三开窗操作中尤其重要。作者在三开窗中对支架开窗后采用束径的方法可以保证主体支架在半释放的状态下脑循环的连续，避免了转流等可能引起的并发症如压力过低脑梗塞等问题。双开窗病例中左颈动脉更多的应用是提前置入好鞘管，主体支架释放后快速应用前面提及的尿道探子机械的方法开窗，快速简单短时间内完成了颈动脉血运的重建，主体支架放置完毕后提升血压不需转流，无脑循环障碍等术中术后并发症。笔者的随访病例中近几年开窗的患者手术成功率高，术后恢复快，较传统手术相比较具有明显优势，但长期效果需要进一步随访。无论是开窗及烟囱技术等都是一种过渡性手术方式，只有个体化定制才能满足精确定位，保证临床效果[3]。

总之，主动脉弓上疾病的腔内治疗目前仍是一种探索性研究的手术方式，但其短期近期恢复快、并发症少等优点确实为患者带来了益处，但仍需大规模的数据积累，临床验证和循证医学的支持。