郭武辉

陕西省榆林市第二医院检验科(榆林719000)

全球每年约有30万人次死于急性有机磷中毒(Acute organophosphorus poisoning，AOPP)[1]，尤其在诸如我国这样以发展农业为主的发展中国家AOPP发生率更高。日常工作中因生产、储存、运输及使用不当，保护意识不强及保护措施不齐备等均会导致中毒发生。通常，有机磷农药的急性中毒多在12 h内发作，发病时病情复杂，且可引发多脏器损伤及反跳现象，其中心肌损伤(Myocardial damage，MD)是其中较为严重的并发症之一[2]。AOPP引发的MD临床病理表现较为隐匿，往往容易被忽视，导致病情恶化，严重影响预后及转归。故做好AOPP患者病情的及时准确评估显得尤为重要。近年，临床检测发现，心肌酶、肌钙蛋白Ⅰ等与AOPP发病与预后均具有相关性[3-4]。但对于心肌损伤标志物心型脂肪酸结合蛋白(Heart type fatty acid binding protein，h-FABP)和血浆脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)在AOPP合并MD患者体内表达情况及临床意义的研究尚罕见。为更好的改善AOPP患者预后，促进患者康复，笔者就h-FABP和NT-proBNP在AOPP患者中的表达水平进行前瞻性研究，以期分析其在AOPP合并MD早期诊断中价值。

资料与方法

1 一般资料 选择2016年1月至2018年6月本院急诊科、ICU收治的AOPP患者73例作为研究组研究对象。纳入标准：近期均具有有机磷农药接触史或口服行为；符合第1版《内科学》中有关AOPP诊断标准[5]，且经胆碱酯酶活性检测试验确诊；生命体征平稳，自身或家属自愿签署知情协议书。排除标准：具有心肌疾病史；合并血液系统疾病。依据国家AOPP农药中毒程度分级标准分类，73例患者中轻度中毒22例、中度20例、重度31例。轻度亚组男8例，女14例，年龄22～75岁，平均(40.36±5.33)岁；中度亚组男7例，女13例，年龄20～73岁，平均(40.51±5.31)岁；重度亚组男13例，女20例，年龄18～75岁，平均(40.08±5.45)岁。采用分层抽样方式从同期体检的健康人群中选取45例作为对照组，其中男19例，女26例，年龄20～73岁，平均(40.32±5.28)岁。四组研究对象性别及年龄分布情况间比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)，可进行对比分析研究。

2 研究方法

2.1 入院治疗：研究组患者入院后首先进行呕吐物清理、皮肤清洁，心率、血压、需氧饱和度、呼吸等生命体征监测；随后彻底洗胃，导泻，注射阿托品或氯磷定；同时早期给予中重度患者胆碱酯酶复能剂，加强营养支持。必要时建立人工气道，给予辅助呼吸及血液灌注等治疗。

2.2 指标测定：研究组入选者均于入院后4 h、12 h、24 h取其肘静脉血样，用于血样中h-FABP和NT-proBNP水平的测定。对照组患者则在入院后4 h取其静脉血样进行观察指标测定。其中h-FABP测定采用选择胶乳增强免疫比浊法，试剂盒由重庆中元生物科技有限公司生产；NT-proBNP测定选择快速荧光免疫法，试剂盒由生物梅里埃科技股份有限公司生产。以h-FABP>5.0g/ml，NT-proBNP>125 pg/ml为检测阳性结果。

3 统计学方法 此研究数据统计学分析软件选择SPSS17.0软件包。其中符合正太分布的计量资料不同次测定结果比较采用重复测量方差分析，组内不同时间结果的比较采用LSD检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料分析选择卡方检验。均以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 各组入选者h-FABP和NT-proBNP水平比较 见表1。研究组入院后4 h、12 h、24 h时，三个亚组h-FABP和NT-proBNP水平均明显高于对照组，中、重度亚组高于轻度亚组，重度亚组高于中度亚组(P<0.05)。入院4 h、12 h、24 h，3亚组h-FABP和NT-proBNP水平呈明显增加趋势，入院后12 h各亚组高于入院后4 h，入院后24 h高于入院后12 h，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1四组入选者入院后不同时间点h-FABP和NT-proBNP水平比较

注：与对照组比， *P<0.05；与同期轻度亚组比，#P<0.05；与同期中度亚组比，△P<0.05；与入院4 h比，▲P<0.05；与入院12 h比，☆P<0.05

2 研究组不同时期h-FABP和NT-proBNP检出率比较 见表2。研究组入院后，三个亚组12 h时h-FABP、NT-proBNP及h-FABP 联合NT-proBNP阳性率高于4 h，24 h高于12 h；中度亚组高于轻度亚组，重度亚组高于中度亚组。三个亚组AOPP患者入院后4 h、12 h、24 h时h-FABP阳性率均高于NT-proBNP，h-FABP 联合NT-proBNP阳性率高于h-FABP，但差异不具有统计学意义(P>0.05)；h-FABP 联合NT-proBNP阳性率显著高于NT-proBNP，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2研究组不同时期h-FABP和NT-proBNP阳性检出率比较[例(%)]

注：与NT-proBNP比，*P<0.05

讨 论

AOPP属于临床常见的复杂性突发类疾病，治疗存在较大难度。临床依据患者症状体征及乙酰胆碱酯酶活性将病情分为轻、中、重度3个级别。AOPP患者体内乙酰胆碱酯酶活性的遭抑制，导致体内有大量乙酰胆碱蓄积，后者会间接造成患者中枢神经及胆碱能神经的持续兴奋，最终引发机体多脏器组织的损害。关于AOPP患者猝死原因分析发现，AOPP并发症是导致患者死亡的重要原因之一。因此，AOPP引发的各类脏器损伤性并发症的预防与治疗越来越受临床医师关注。

AOPP会引发MD发生已得到临床工作者认可，其发病机制主要有：①有机磷毒物直接作用于心肌细胞，阻断细胞内三羧酸循环，引发中毒性心肌炎及心房或心室颤动；②大量有机磷毒物进入机体后，刺激机体释放大量儿茶酚胺及肾上腺素等活性物质，冠状动脉收缩，导致心脏缺血缺氧，引发MD。AOPP引发的MD症状较为隐蔽，若诊断不及时则会导致心源性猝死。因此，及时、科学的做好MD早期诊断对于改善患者预后具有重要意义。h-FABP是一种心脏组织中富含的新型可溶性小胞质蛋白，具有很强的心肌特异性，因此正常生理条件下，大脑、骨骼肌、血液等组织中含量相对较少。血液中h-FABP含量仅为心肌胞质中的1/20万；但当心肌细胞受到损伤时，细胞内h-FABP表达会迅速增加，并穿过受损细胞膜进入血液组织。通常，在MD发作30 min内即可从血液中检测到h-FABP，且其含量可较长时间内保持稳定，因此，其可作为快速则诊断MD发生，反应MD程度及推测心肌梗死范围的良好生物学指标。魏继红等在新生儿窒息及败血症合并MD发病诊断研究中发现，MD发生后，血液中h-FABP水平升高早于肌钙蛋白I(Cardiac troponin，cTnI)，且其在MD诊断中灵敏度及特异性高于cTnI，提示其可作为诊断新生儿合并MD的理想标志物[6-7]；陈卫等研究表明，h-FABP可有效降低MD早期筛查的误诊率及漏诊率[8]；刘晓婷等研究显示，老年一氧化碳中毒(Carbon monoxide poisoning，ACOP)患者入院后3～8 h内血液中h-FABP水平及MD诊断灵敏度、特异性均达到峰值，之后逐渐下降，且其下降早于cTnI、肌酸激酶同工酶(Creatine Kinase Isoenzyme ，CK-MB)及肌红蛋白(Myohemoglobin，Myo)等MD常见标志物(12 h以上)[9]。NT-proBNP主要由心室肌细胞合成分泌的激素类物质。心室容量或压力负荷超负荷引发的室壁张力增加是导致心肌组织中NT-proBNP合成分泌量增加的始动因素，因此其可作为反映患者心功能的敏感性生化指标[10]。李俊坤、刘胜达等在ACOP合并MD的研究中发现，NT-proBNP与中毒患者MD严重程度呈明显正相关，与患者治疗效果呈明显负相关[11-12]。贺红霞等报道显示，脓毒血症患者血浆NT-proBNP高于健康人体50倍，高于非MD患者4倍，且其变化与cTnI变化呈正相关。提示，其可用于临床诊断评估心肌是否受损及受损程度[13]。以往报道显示，AOPP合并MD患者心肌酶谱在入院后初期均呈明显增加趋势，入院后第3天时达到峰值。然而，关于上述两种血液指标在AOPP病情评估及心血管类并发症诊断中的研究较为罕见，因此笔者就两者在AOPP合并MD早期诊断中的价值做前瞻性研究。研究结果显示，研究组h-FABP和NT-proBNP水平24 h内高于对照组，提示，AOPP会引起h-FABP和NT-proBNP异常表达；3亚组入院后3 h、12 h、24 h时血液中h-FABP和NT-proBNP水平存在明显升高趋势，其与以往报道的该类患者体内心肌酶谱变化趋势相吻合，提示其可作为诊断MD发生的生化指标；同时，随着AOPP患者病情加重，h-FABP和NT-proBNP水平明显增加，提示，其可作为评估MD严重程度的指标；此外，h-FABP 联合NT-proBNP阳性率显著高于NT-proBNP，提示两种指标联合应用在AOPP合并MD早期诊断中具有较好价值。

综上所述，AOPP患者入院后24 h内h-FABP和NT-proBNP表达出现明显异常，且病情分级越重其异常表达越高。h-FABP和NT-proBNP联合检测可更好的反映患者MD程度，对于AOPP患者早期MD诊断有一定价值。