游腾靖

广州市花都区人民医院骨科(广州 510800 )

肩锁关节在肩胛带功能和动力学上占有重要位置[1-2]，肩锁关节损伤约占肩部损伤的12%，肩锁关节脱位约占全身关节脱位的4%～6%[3-4]。由于肩锁关节位于皮下，双侧对比明显[5]。根据伤力和韧带断裂程度，Zlotsky等将其分为三型，Ⅰ型和Ⅱ型损伤较轻，手术治疗就可以获得满意疗效[6]。Ⅲ型肩锁韧带、喙锁韧带同时撕裂，肩关节脱位明显，需要手术治疗，常见的手术方法有肩锁关节切开复位内固定术、喙锁韧带重建或固定术、锁骨外端切除术、肌肉动力重建术等[7-8]。本研究随机选取2016年1月至2017年12月我院治疗的肩锁关节脱位患者70例，观察关节镜改良Endobutton结合锚钉双重解剖重建技术的疗效。

对象与方法

1 研究对象 收集肩锁关节脱位患者70例，将其分成对照组和试验组各35例。纳入标准：有明确的急性肩部外伤病史，受伤时间不超过3周；经线X线片和CT诊断为肩锁关节脱位；属于Rock-Wood Ⅲ～Ⅵ型，无手术禁忌、无神经血管损伤。排除标准：肩部软组织条件不符合手术指征；肩部存在急性或者慢性感染；患有严重的心血管、肺部等基础疾病；存在喙突骨折或者肩胛带骨折。两组性别、患肢、高血压史、糖尿病史、病因、疾病Rockwood分型、年龄、病程指标差异没有统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 治疗方法

2.1 对照组：行开放性手术。全身麻醉，收缩压控制在100 mmHg。常规建立肩关节主后入路，观察并清理盂肱关节。在肩峰下间隙，由外向内建立前上入路、前外侧入路，清理肩峰下滑囊露出喙突根部。将缝线绕过根部，在距锁骨35 mm处取一骨孔，穿过4根缝线，在维持肩锁关节复位的情况下，将缝线两端打结，线结置于锁骨上方。术后外展支具固定，具体参数为外展30°、前驱0°、外旋0°位。固定时间为6周。手指、腕关节和肘关节要进行功能恢复训练。术后1周行肩关节摆动运动，进行前驱、外旋以及肩部肌肉的等长收缩等功能的训练。术后6周继续功能训练，12周后加强抗阻力量训练[9-10]。

2.2 试验组：行关节镜改良Endobutton结合锚钉双重解剖重建术。全身麻醉。从肩后方位置送入关节镜，进入盂肱关节腔，检查关节内结构。从肩前外侧位置送入刨刀，清理肩袖间隙，使喙突基底部显露。在关节镜引导下，用刨刀清理肩峰下滑囊，使锁骨和喙锁韧带显露。在距锁骨远端内侧3 cm位置处取一切口，在关节镜引导下，由肩前外侧将前交叉韧带胫骨止点定位器置入，沿定位器将针头(7号)置入。选定合适的锚钉置入角度，在骨床前缘的内侧和外侧分别置入1枚5.0 mm规格的带线锚钉(施乐辉，中国)。在牵引线引导下，将Endobutton钢板穿过骨隧道悬挂在喙突基底部，复位肩锁关节。关节镜监视下再次检查肩锁关节复位情况。术后采用颈肩腕托带悬吊固定4个星期。术后1周，指导患者进行耸肩、肩部画圈等简单活动。术后4周，患者应主动进行前屈、外展等活动。术后6～8周，可进行适度的抗阻力训练，促进肩关节功能恢复[11-12]。

表1两组患者基本情况比较[例(%)]

3 观察指标 基本情况：性别、患肢、高血压史、糖尿病史、病因、疾病Rockwood分型、年龄、病程等。解剖学相关指标：肩锁关节移位距离、喙锁间距。肩关节活动情况：屈曲上举、体侧外旋。Constant-Murley疗效：通过对患者4个方面(疼痛、日常生活水平、可活动范围、肌肉力量)进行综合量化评分，用以评价患者肩关节功能，该工具评分区间0～100分，根据评分结果将患者肩关节功能划分为优(91～100分)、良(71～90分)、一般(61～70)、差(60分及以下)。UCLA评分：评价内固定后肩部功能，总分35分，优34～35分，良29～33分，差<29分。在内固定后第1、6、12周摄双侧肩部X射线片，观察有无复位丢失[13]。

结 果

1 两组解剖学指标 治疗前两组肩锁关节移位距离、喙锁间距比较，无统计学差异(P>0.05)。两组治疗前、后解剖学相关指标比较，肩锁关节移位距离、喙锁间距比较有统计学差异(P<0.05)。随着交互迁移，肩锁关节移位距离、喙锁间距呈现显著下降趋势。治疗后两组肩锁关节移位距离、喙锁间距比较有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2两组患者治疗前后解剖学相关指标比较(mm)

注：与对照组比较，*P<0.05

2 两组肩关节活动情况 屈曲上举重复测量方差分析，组间比较有统计学差异(F=12.252，P<0.05)，两组出院时间比较有统计学差异(F=9.107，P<0.05)，交互比较无统计学差异(F=3.045，P>0.05)。体侧外旋重复测量方差分析，组间比较有统计学差异(F=10.142，P<0.05)，两组出院时间比较有统计学差异(F=7.140，P<0.05)，交互比较无统计学差异(F=3.087，P>0.05)。治疗前两组屈曲上举、体侧外旋活动度比较无统计学差异(P>0.05)。两组治疗前、后肩关节活动情况比较，屈曲上举、体侧外旋活动度比较有统计学差异(P<0.05)。随着时间迁移，屈曲上举、体侧外旋活动度呈现显著上升趋势。出院3个月后，两组屈曲上举、体侧外旋活动度比较有统计学差异(P<0.05)。出院3个月与术前比较，两组患者各项指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组患者治疗前后肩关节活动情况的比较 (°)

注：与术前比较，*P<0.05；组间比较，#P<0.05

3 两组Constant-Murley疗效 两组Constant-Murley疗效比较，其差异有统计学意义(Z=3.810，P<0.05)，试验组(30例，85.71%)患者优良率优于对照组患者(25例，71.43%)。见表4。

表4两组患者Constant-Murley疗效比较 [例(%)]

4 两组UCLA评分 UCLA评分重复测量方差分析，组间比较有统计学差异(F=10.147，P<0.05)，两组出院3个月评分时间比较有统计学差异(F=6.332，P<0.05)，交互影响无统计学差异(F=2.149，P>0.05)。治疗前两组UCLA评分比较无统计学差异(P>0.05)。术后两组UCLA评分比较有统计学差异(P<0.05)。随着时间迁移，UCLA评分呈现显著上升趋势。出院3个月后比较，UCLA评分比较有统计学差异(P<0.05)。出院3个月与术前比较，两组患者各项指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5两组患者治疗前后UCLA评分比较 (分)

注：与术前比较，*P<0.05；组间比较，#P<0.05

讨 论

肩锁关节是是由锁骨肩峰端和肩峰内侧面构成的滑膜关节，其稳定性由肩锁韧带、关节囊以及喙锁韧带等共同维持[12]。肩锁关节有三种基本的运动形式，包括前后、上下、旋转[12]。生物力学研究结果显示，在伸肘肩外展90°时，肩锁关节的应力可达到人体质量的2倍，表明肩锁关节既是力的传递关节，也是肩关节灵活运动的支撑点[13]。因此，当发生肩锁关节脱位时，不仅有肩锁关节疼痛和异常活动等症状，还会出现上肢运动受阻的现象。在常用的手术方法中，主要包括肩锁关节克氏针内固定、喙锁间螺钉内固定等，但这些固定方法不利于肩锁关节活动，会影响肩关节功能的恢复[14]。既取得可靠复位的内固定，又能保持一定的活动度，常采用的是人工韧带、钢丝固定等方式[15]。

本研究采用关节镜改良Endobutton结合锚钉双重解剖重建技术。结果显示，两组在治疗后肩锁关节移位距离和喙锁间距均明显减小，且试验组治疗前后距离差异更明显。另外，两组在治疗后肩关节活动情况均有好转，肩关节活动范围均有扩大。这可能是因为，关节镜改良Endobutton结合锚钉双重解剖重建技术相比于开放性手术更具有优势性，具体表现在创伤小，只需要露出肩锁关节和喙突基底部，不会损伤肩锁关节周围的组织，患者能较快恢复，也有利于损伤的韧带之间充分愈合。重复测量方差分析发现，影响肩锁关节脱位患者术后屈曲上举、体侧外旋角度改变的主要因素为组间因素和时间因素，但是两因素的交互作用并不明显，充分说明时间因素和组间因素是单独影响患者预后的，组间因素对患者术后屈曲上举、体侧外旋角度的影响与手术方式的差异有关，而时间因素对患者治疗效果的影响与机体自身修复有关，但具体原因仍需进一步深入研究。同时，关节镜监视下复位准确可靠，缩短手术时间，通过钢板使锁骨端在解剖位置能够足够稳定，有利于肩锁和喙锁韧带的瘢痕愈合。而且Endobutton带袢钢板组织的相容性较好，无需二次手术取出，因此不影响肩锁关节的稳定性，还减少了因二次手术带来的创伤和经济负担[16-18]。

比较两组Constant-Murley疗效评分，结果试验组和对照组的优良率分别为85.71%、71.42%，说明关节镜下改良Endobutton结合锚钉双重解剖重建技术的疗效要优于传统的开放性手术。同时，研究结果还显示，治疗前比较，两组UCLA评分差异无统计学意义；出院3个月后比较，UCLA评分差异有统计学意义。患者手术后UCLA评分并无显著增加，但患者出院后3个月进行比较时，试验组UCLA评分(35.29±4.03)分显著高于对照组(29.86±3.15)分，分析原因，改良Endobutton结合锚钉双重解剖重建术尽可能的恢复了患者原有的解剖结构，给患者奠定了良好的康复基础，从而有助于从根本上接近患者肩部原有功能，同时这种治疗效果最终实现是需要患者术后长期不断训练才能获得的。重复测量方差分析发现，造成该差异的主要原因主要是组间因素和时间因素，说明两种手术方式对患者预后康复影响是显著的，同时随着时间迁移，患者本身具有一定自我修复和康复的效果。但是组间与时间并不存在交互作用，这说明时间因素和分组因素对患者UCLA评分的影响是相互独立的。传统开放性手术可能会出现喙突骨折、钢板脱出等问题[19]，本研究试验组采用了关节镜法和小切口Endobutton结合锚钉双重解剖重建治疗肩锁关节脱位，关节镜监视下建立隧道，使隧道的位置均接近或与理想位置重叠，防止对血管和神经的损伤[20]。切口小，创伤小。Endobutton结合锚钉双重解剖使肩锁关节复位，其复位接近解剖复位，术后也无需再次手术取出内固物，减轻了患者的痛苦[21]。

但本研究仅为单中心进行的临床对照试验研究，采集的疗效评价指标主要为患者肢体功能活动角度及功能评分，并不能完全表征患者康复效果，后续研究中需要扩大研究单位和研究样本量基础上，延长观察时间，同时采用影像学指标等对患者疗效进行综合评价。