王 丽 ，朱红英,张群昌

1.西电集团医院妇产科(西安710077)；2. 陕西省咸阳彩虹医院妇产科(咸阳712021)

子宫内膜息肉(Endometrial polyps，EP)是育龄妇女及更年期女性常见的子宫内膜病变之一，发病率约为 26%[1]。临床表现为不规则阴道流血、 经量增多、经期延长、贫血、继发不孕等，严重影响患者生活质量[2]。现已确切表明，EP是育龄妇女致不孕的非常常见原因之一，许多研究发现EP与不孕症关系密切[3]。且EP治疗后易复发，有一定的恶变率，可发展为非典型增生甚至癌。子宫内膜息肉与雌激素关系密切，作为子宫内膜癌发病高危因素，在大于45岁的绝经前子宫内膜癌患者中占13.5%，应高度警惕，发现子宫内膜息肉异常出血，应积极行治疗且定期随访[4]。子宫内膜息肉恶变的分子学机制与其组织中p53突变的高表达、PTEN蛋白的表达缺失等相关[5]。

宫腔镜检查可直接观察到的全面子宫内膜、 从而易发现被漏掉的微小的子宫内膜息肉；在治疗上宫腔镜手术定位准确，损伤子宫内膜小。因此，宫腔镜目前已经被誉为临床诊断及治疗EP的“金标准”[6]。它观察直径<5 mm子宫内膜息肉明显优于B超检查。有研究表明宫腔镜电切息肉术后使用孕激素可预防EP复发[7]，曼月乐又称左炔诺孕酮宫内缓释系统(Levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS)，是一种含左炔诺孕酮的宫内避孕系统，在宫腔局部以20 μg/d持续微量释放高浓度左炔诺孕酮，局部作用于子宫内膜腺体，使腺体萎缩和间质蜕膜化，对抗雌激素，抑制内膜增生，减少月经甚至闭经，有效预防子宫内膜息肉复发、癌变。本研究旨在探讨宫腔镜子宫内膜息肉电切术后宫腔放置曼月乐或口服避孕药屈螺酮炔雌醇片预防EP复发的临床疗效。

资料与方法

1 一般资料 收集我院2015年3月至2017年12月间经阴道B超、宫腔镜检查以及术后病理检查确诊为子宫内膜息肉患者120例，均为已婚非绝经妇女，年龄20～45岁，平均(32.23±4.51)岁，均有异常子宫出血症状。纳入标准：①入院后根据病史、临床症状 、辅助检查明确诊断为子宫内膜息肉；②有手术指征，无手术禁忌证；③排除有激素治疗史及妊娠者；④排除合并子宫肌瘤、子宫腺肌病等其它疾病；⑤排除合并有严重心、肺、肝、肾等内科疾病者。根据子宫内膜息肉电切术后采取治疗方式的不同，分为曼月乐组、避孕药组和对照组，每组40例。各组患者年龄、贫血程度、子宫内膜厚度、月经量及经期等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法 阴道超声仪器采用Philips非凡彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率6～7.5MHz，患者检查前排空膀胱，取膀胱截石位，经阴道B超检查，对子宫行横、纵、斜面多切面扫查，测量记录子宫大小、内膜厚度，仔细观察内膜声像图改变，测量记录宫腔内异常回声大小、位置。检查诊断标准参考经阴道超声诊断学[8]。采用Karl-Storz公司10 mm宫腔电切镜配合电切环。曼月乐组、避孕药组和对照组所有患者积极完善术前检查，排除手术禁忌，于月经干净第3～7 天进行手术，术前2 h使用卡前列甲酯栓软化宫颈，静脉麻醉后，常规外阴、阴道消毒、铺巾，暴露宫颈，置入宫腔镜，膨宫介质为5%葡萄糖，膨宫压力100～150 mmHg。 观察宫底、宫腔形态、双侧输卵管开口、息肉及宫颈管情况。设置电切功率为80W，电凝功率为40W，用单极电切环完整电切子宫内膜息肉至基底部，息肉蒂部稍电凝止血。术中仔细操作、动作轻柔，预防子宫穿孔，减少出血。切除之息肉组织全部送病理检查。围术期按照抗生素使用原则预防感染，密切观察患者生命体征及子宫出血情况。术后病检确诊子宫内膜息肉，曼月乐组于术后7 d内宫内放置曼月乐；避孕药组在手术后检查乳腺B超无乳腺肿块，无血栓病史，肝肾功能正常，予患者口服屈螺酮炔雌醇(批准文号：J20080085，每片含屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg)，1片/d，连续服用21 d，停药7 d后不管是否来月经或月经是否结束，继续开始服用下1个周期，共服药3 个周期；对照组术后不采取预防措施，仅仅给予简单对症处理。术后 3、6、12个月随访月经情况、子宫内膜厚度、息肉复发情况。随访时每位患者行经阴道B超检查，如B超提示子宫腔内异常回声或子宫内膜不均匀增厚，临床表现月经淋漓不净、经期延长，再次行宫腔镜及病理确诊为子宫内膜息肉，为子宫内膜息肉术后复发。

3 观察指标 宫腔镜电切术后给予不同治疗随访12个月，观察:①月经改善情况(依据月经周期、经期、经量判定是否较术前改善至正常)；②阴道B超测子宫内膜厚度；③根据症状行经阴道B超及宫腔镜检查，判断子宫内膜息肉有无复发。

结 果

1 患者治疗后月经改善情况比较 三组患者月经周期、经期、月经量均较治疗前有不同程度改善。曼月乐组及避孕药组大多数患者经量减少、经期明显缩短，周期规律，曼月乐组患者月经量明显少于避孕药组及对照组。其中2例患者置出现点滴出血，持续1周后复查发现节育器下移，消毒后重新推入宫腔正常位置，好转。曼月乐避孕药组口服优思明3个月后10例、对照组15例月经淋漓不净、经期延长，但月经量无明显增加。三组患者比较差异有统计学意义 (P<0. 05)。见表1。

2 患者治疗后子宫内膜厚度比较 随访12个月，曼月乐组子宫内膜厚度比避孕药组及对照组薄，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表 2。

表1三组患者月经改善情况比较[例(%)]

注：两组与对照组分别比较，*P<0.05

表2三组患者治疗前后子宫内膜厚度比较(cm)

注：各组治疗前后比较及与对照组比较，P<0.05

3 息肉复发率比较 治疗后随访12个月，曼月乐组无复发，避孕药组4例复发，对照组12例复发，曼月乐组、避孕药组复发率明显低于对照组，差异具有统计学意义 (P<0.05)；曼月乐组和避孕药组比较，曼月乐组复发率明显低于避孕药组，差异具有统计学意义 (P<0.05)。

讨 论

EP是一种常见妇科疾病，是引起异常子宫出血的第二位原因，发病机制复杂，目前尚未明确，并且发病率随年龄增长有升高趋势[9]。有研究认为，EP的发病机制分为雌激素依赖性及非雌激素依赖性，或两种机制共同发挥作用[10]； 具体机制可能与子宫内膜局部雌、孕激素受体比例失调、高水平单一雌激素长期刺激有关[11]。也有人认为与内膜局部细胞凋亡下降(Bcl-2高表达)、有丝分裂旺盛(Ki-67高表达)有关，另外炎症、长期服用他莫昔芬、晚绝经、绝经后雌激素补充治疗也增加EP的发生[12]。

近年来，随着宫腔镜技术的蓬勃发展，宫腔镜以其清晰、定位准确、保护子宫内膜等优势，已经成为子宫内膜息肉治疗的首选。研究表明，经宫腔镜子宫内膜息肉电切术可显著提高输卵管性不孕、男性不孕或输卵管性不孕+男性不孕并同时伴有子宫内膜息肉的不孕症患者的临床妊娠率[13]。子宫内膜息肉来源于子宫内膜基底层，而基底层在内膜修复中起决定作用。 手术如宫腔镜电切浅，治疗不彻底，术后息肉复发可能性大；如电切深，则破坏内膜基底层，导致内膜破坏，术后宫腔粘连、继发不孕可能。因此，对于年轻患者，尤其有生育要求者，宫腔镜下电切息肉至内膜功能层，尽可能的保护内膜的完整性，保护患者的生育功能。

不管是发病因素还是治疗方式，两方面均决定了EP术后易复发，因此术后预防EP复发尤为重要。从病因出发，术后给予孕激素对抗雌激素治疗，使子宫内膜萎缩变薄，可抑制EP复发。曼月乐为一个“T”形支架的带孕激素的新型宫内节育器，在纵臂的激素储存库内含 52 mg 左炔诺孕酮，在宫腔局部每日定量释放20 μg，在子宫内膜组织的浓度(470～1600 ng/ml)远高于血浆浓度(0.1～0.2 ng/ml)，局部作用强，全身吸收少，明显降低全身副反应[14]。抑制子宫内膜增生、促进局部细胞凋亡，使子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化、内膜变薄；同时调节体内激素水平避孕，抑制EP生长及复发；减少月经量甚至闭经，可有效预防子宫内膜息肉复发。术后宫内放置曼月乐治疗，放置后可持续作用 5 年，费用低，患者可在门诊放置，带尾丝，取出容易，创伤小，副作用小。

屈螺酮炔雌醇是屈螺酮与炔雌醇的复方制剂，一种新型的口服避孕药，其中的屈螺酮是17α-螺内酯衍生物，有着强效的孕激素活性，它的药理学活性与接近天然的孕酮，对子宫内膜增生有明显的抑制作用，从而减少了内膜息肉的复发率[15]。

本研究中所有病例均先行宫腔镜下子宫内膜息肉电切术，曼月乐组术后放置左炔诺孕酮宫内释放系统，避孕药组术后口服优思明3个月治疗，术后随访12个月子宫内膜厚度、息肉有无复发以及月经恢复情况。曼月乐组经量明显减少、多数患者经期明显缩短，内膜萎缩变薄，大多数患者3个月后闭经，其中2例患者出现点滴出血，持续1周后复查发现节育器下移，处理后好转；多数患者贫血得到纠正，精神状态好转，摆脱了息肉所致长期淋漓不净出血。其中在月经改善上明显优于避孕药组及对照组，差异有统计学意义；曼月乐组无复发，比较复发率明显低于避孕药组和对照组，差异具有统计学意义。

放置曼月乐后的最初6个月内，少部分患者出现点滴出血现象，分析子宫内膜可能在曼月乐作用下，出现类似于妊娠早期蜕膜，而这些“假蜕膜化细胞”产生某些因子，损伤局部血管导致异常出血；也可能由于节育器的机械性压迫及环与宫腔大小不相符导致损伤内膜和血管，或者是因为左炔诺酮对子宫内膜局部抑制作用较强，子宫壁充血、血管外膜受损引起出血[16]。但是这种异常点滴出血是暂时的，一般不会严重影响生活，多数患者半年后好转，逐渐出现经期缩短、经量减少甚至闭经。不会导致贫血，多数患者术前的贫血得到纠正，症状明显改善，可以被患者接受。

综上所述，宫腔镜是EP诊治的“金标准”， 宫腔镜电切术后7 d内宫腔内放置曼月乐或口服优思明3月，对残留内膜腺体进一步抑制，使内膜萎缩，明显改善了患者月经情况，降低了子宫内膜厚度，有效预防了EP的复发，具有显著临床治疗效果。