贾晶晶，殷 娟，焦飞燕

1.陕西省老年病医院检验科(西安 710002)；2.陕西省第四人民医院检验科(西安 710043)

呼吸道感染是常见的院内感染性疾病之一。重症监护室(ICU)住院患者各种危重原发病，住院期间的诸如机械通气、输液等有创操作，管道留置等均会对患者天然免疫屏障造成破坏，导致患者各类院内感染疾病发病率较高，而肺部感染属于发病率最高的下呼吸道感染性疾病[1]。现代人生活节奏快，环境污染严重，这些均导致致病菌种类及分布变化迅速。为应对新的治疗难题，更高效的抗菌药物不断问世，使得抗生素乱用、滥用情况愈演愈烈，最终导致病原菌耐药性不断升高，耐药种类不断增加[2]。多重耐药菌(Multi-drug resistant bacteria，MDR)出现不仅增加患者痛苦及经济负担，且给治疗带来新的困难[3]。为有效控制ICU内老年患者院内肺部感染，高效合理使用抗菌药物，笔者以ICU内老年患者痰标本为测样对象，对样本中MDR菌检出和药敏试验结果进行分析。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年1月至2018年6月在陕西省第二人民医院ICU接受治疗期间诱发肺部感染的238例老年患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；ICU入住时间≥72 h；符合医院获得性肺炎诊断标准[4]；痰液样本合格，病原菌培养阳性。排除标准：预期生存时间≤24 h；不愿参与此类研究者。

2 研究方法

2.1 痰液样本收集：未建立气道的普通患者取痰液样本前用清水反复漱口，随后嘱咐患者用力咳痰，并用无菌痰样收集痰液；建立人工气道者采用一次性痰液收集瓶或纤维支气管镜中配套的保护性毛刷收集痰液样本。所取痰液样本立即送往检验科进行检验。痰液样本在病原菌培养前进行涂片筛查，低倍镜下检测白细胞>25个、鳞状上皮细胞数目<10个则确定为样本合格。

2.2 细菌种类鉴定：致病菌培养及药敏试验操作均由专人严格按照《全国临床检验操作规程》进行。采用全自动细菌分析仪鉴定菌株；依据2018版《全国细菌耐药监测网技术方案》选择相关细菌监测药物种类；选择药敏分析仪鉴定菌株的药物敏感性。

3 统计学方法 选择WHONET5.6统计软件对此研究药敏实验结果进行统计处理。Excell办公软件记录并计算主要MDR对各类抗菌药物的耐药率，以[例(%)]表示。

结 果

1 感染细菌检出及分布特征 见表1。238份例老年患者的痰液样本中共分离出462株病原菌，其中172株(37.23%)被鉴定为MDR。检出的MDR以革兰氏阴性菌为主，占比达79.07%(136/172)；革兰阳性细菌占20.93%(36/172)。

表1入选的ICU老年患者肺部感染性细菌构成特征[例(%)]

2 主要革兰阴性菌株耐药性分析 见表2。36株铜绿假单胞菌对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、环丙沙星耐药率>63%，哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、多粘菌素耐药率较低，<22.22%。31株肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛耐药率54.84%～74.19%，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星、左氧氟沙星、替加环素及妥布霉素耐药率<30%。27株鲍氏不动杆菌对氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、阿米卡星、妥布霉素耐药率40.74%～55.56%，对左氧氟沙星、替加环素、米诺环素耐药率<18.52%。21株大肠埃希菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、左氧氟沙星、复方新诺明耐药率61.90%～100%，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星、妥布霉素<29%。12株嗜麦芽窄食单胞菌对头孢他啶耐药率58.33%；对复方新诺明、米诺环素、妥布霉素较敏感，耐药性<16.67%。

3 主要革兰阳性菌株耐药性分析 见表3。11株金黄色葡萄球菌对头孢西丁、青霉素、红霉素、克林霉素、庆大霉素耐药率54.55%～100%，对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药率0，对利福平、阿米卡星、左氧氟沙星、复方新诺明耐药率9.09%～27.27%；9株表皮葡萄球菌对头孢西丁、青霉素、红霉素、克林霉素、庆大霉素和复方新诺明耐药率>55%，替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药率0；8株肺炎链球菌对青霉素、红霉素、克林霉素耐药率>87%，对头孢呋辛、头孢曲松耐药率12.50%，对万古霉素、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸耐药率为0。

表2主要革兰阴性菌株耐药性分析结果[例(%)]

注：“—”为未做药敏试验者

表3主要革兰阳性菌株耐药性分析结果[例(%)]

注：“—”为未做药敏试验者

讨 论

病情严重、长期卧床、基础疾病复杂、免疫功能低下、长时间机械通气、气道及各类管道管理、医护人员手卫生差等均会诱发ICU入住患者发生肺部感染。ICU患者感染呼吸系统疾病，不仅加重身体痛苦，而且会增加治疗难度，提高死亡风险。了解病原菌分布及耐药情况有助于ICU感染性疾病预防及临床医师合理用药。笔者以ICU住院期间诱发肺部感染的238例患者痰液作为分析样本，培养结果发现，诱发患者肺部感染的MDR主要是革兰氏阴性菌依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌，主要革兰阳性均依次为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌，该结果与以往报道[5-6]结果不尽相同，分析主要是地域差异性导致。

铜绿假单胞菌属于产生物膜类致病菌，因此不易被呼吸道天然防御系统清除。目前，该类致病均表现严重的多耐药、泛耐药，甚至全耐药性，感染患者具有极高病死率。李欣影等[7]测定显示，铜绿假单胞菌对头孢吡肟、氨曲南高耐，对阿米卡星、环丙沙星耐药率较低。本研究分离的36株铜绿假单胞菌哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、环丙沙星耐药率>63%，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、多粘菌素耐药率较低，<22.22%。表明，本地区铜绿假单胞菌对青霉素类、第三代头孢类、β内酰胺类、喹诺酮类抗菌药耐药性较高；对青霉素酶制剂、头孢哌酮酶制剂、氨基糖苷和多肽类较敏感。肺炎克雷伯菌属于医院感染常见病原菌。大数据检测结果显示，克雷伯属细菌中60%来源与呼吸道标本。研究显示，在分离的肺炎克雷伯菌中34.27%～38.7%可产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)[8-9]。该类菌群对抗菌药物耐药性多数高于非产ESBL菌株。本研究结果显示，其对青霉素酶制剂、第一二三代头孢类抗菌药物均有较高耐药性；对哌拉西林酶制剂、头孢西丁、第四代头孢类、头孢哌酮/舒巴坦和某些碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类、苷氨酰四环素类、广谱四环素类较敏感。鲍氏不动杆菌可广泛分布于口腔、呼吸系统、肠道等组织，具有很强的感染性，可通过接触传播。其对大多数抗菌药物具有较高耐药性，而对碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高，该结果与保勇等[10]报道的四川省6年内检测结果不相符。本研究中分离得到的27株菌株对某些青霉素酶制剂类、第四代头孢类、碳青霉烯类、氨基糖苷类耐药率较强；对第三代喹诺酮类、广谱四环素类、苷氨酰四环素类较敏感，耐药性<30%。大肠埃希菌分离最多的感染性病原菌。CHINET检测结果显示，10年间分离的大肠埃希菌中有75.5%来自于医院；且耐药性分析显示，其对多种常用抗菌药物具有较高耐药率，但其对碳青霉烯类抗菌药物具有较高敏感性[11]。本研究中分离得到的21株大肠埃希菌对亚胺培南较敏感，该结果与上述检测不相符，这可能与地域、气候及患者基础疾病类型等有关。此外，其对哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星、妥布霉素耐药性低于<29%。提示，某些碳青霉烯类、第二三四代头孢类、氨基糖苷类及四环素类抗菌均可作为大肠埃希菌感染性疾病治疗的经验用药。ICU入住患者均为危重症，患者病情危急，多需接受气管插管、机械通气等治疗，且采用广谱性抗菌药物的几率较高，因此属于嗜麦芽窄食单胞菌感染的高危群体。张秀红等统计分析发现，重症医学科患者中嗜麦芽窄食单胞菌分离菌株为各科室中构成比最高者，达24.77%[12]。该菌可产生β-内酰胺酶，可水解β-内酰胺酶抑制剂、头孢类、碳青霉烯类及青霉素类抗菌药物，导致其对β-内酰胺类抗菌药物具有高度耐药性。不同地区省份致病菌对抗菌药物耐药性不尽相同，可能与感染类型、部位、程度及用药习惯等差异有关。其中复方新诺明、替加环素、米诺环素、头孢哌酮等为美国临床和实验室标准协会(CLSI)推荐用药。本研究分离的12株菌对头孢他啶和左氧氟沙星耐药率分别为58.33%和41.67%；而对复方新诺明、米诺环素、妥布霉素较敏感，耐药性<16.67%，因此，可作为本地区临床经验用药。

金黄色葡萄球菌是临床最常见的革兰阳性致病菌。院内感染性金黄色葡萄球菌中12.4%分离自ICU患者。潘云军等对金黄色葡萄球菌耐药性分析显示，分离菌株对青霉素、红霉素、克林霉素均具有较高耐药性，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对青霉素类、喹诺酮类、四环素类、克林霉素及红霉素等抗菌药物耐药性均显著高于非耐甲氧西林类致病菌[13]；谢筱莉对南昌县人民医院两年内金黄色葡萄球菌耐药性分析得到上述同样结果[14]。本研究分离到的11株金黄色葡萄球菌对头孢西丁、青霉素类、红霉素、庆大霉素、庆大霉素耐药率高于54%。提示，分离菌株中耐甲氧西林者占比较高。表皮葡萄球菌在自然界空气、尘埃及粪便中均由存在，可诱发医院及社区感染。以往报道显示，表皮葡萄球菌对β-内酰胺及青霉素类抗菌药物具有较高水平耐药性[15]。本研究所得9株分离菌株对头孢西丁、青霉素、红霉素、克林霉素、庆大霉素和复方新诺明较耐药，而对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺、替加环素绝对敏感。肺炎链球菌可通过喷嚏或咳嗽传播，且在人体内潜伏期较长。研究显示，约50%的重症肺炎由肺炎链球菌引起[16]。肺炎链球菌具有多种血清类型，且近年来我国肺炎链球菌耐药性呈明显上升趋势，导致临床治疗难度增加。大数据库统计分析显示，分离的1013例肺炎链球菌中耐青霉素菌株占10.17%，青霉素敏感菌株达77.99%；分离菌株克林霉素、红霉素高度耐药，对喹诺酮类抗菌药物敏感性>95%，对万古霉素和利奈唑胺均对敏感[17]。本研究分离的8株肺炎链球菌对青霉素、红霉素、克林霉素耐药性>87.00%；对头孢呋辛和头孢曲松耐药性12.50%，但对万古霉素、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸绝对敏感，该结果与马莉等[18]对儿童肺炎分离菌株耐药性的研究结果大体一致。表明，某些二三代头孢类、万古霉素、第三代喹诺酮类及阿莫西林酶抑制剂可作为治疗肺部感的经验用药。

综上所述，ICU老年患者肺部感染类型主要为多重耐药菌株的混合型，分离菌株以革兰阴性菌为主，存在较大治疗难度。临床治疗中应加强ICU住院患者肺部感染预防工作，增强致病菌分布及耐药性检测，并依据药敏结果合理使用抗菌药，避免抗菌药物滥用；同时强化医护人员卫生安全意识。