杨永斌,杨秀梅

解放军第十二医院麻醉科(喀什844200)

小儿支气管异物取出术实施前提是需要给予有效且安全的临床麻醉[1]。在为支气管异物取出术实施麻醉时，需要确保患儿可自主呼吸，从而保证机体有充分的氧气供应[2-3]，并且麻醉深度应能符合手术要求，进而对气管、咽喉反射的发生加以抑制。麻醉本身具有一定风险性[4]，尤其是对于年龄较小的幼儿而言麻醉风险更高。基于上述原因，在为小儿支气管异物取出术选取麻醉药物时，麻醉师需选取安全性高、麻醉效果理想的药物，从而为手术实施提供保障。目前该术式可用的麻醉药物较多，常用药物包括丙泊酚、芬太尼等。丙泊酚为临床常用麻醉药物，可有效扩张冠状血管与外周血管，能够有效预防气管插管造成的应激反应[5]，且在临床应用中的安全性较高。芬太尼具有理想的镇痛效果，在机体中蓄积量少，不会给机体造成过度损害，因此具有较高安全性[6]。近年来，我院尝试为部分实施支气管异物取出术的患儿以丙泊酚复合芬太尼麻醉，取得良好麻醉效果，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年2月至2017年11月在我科行支气管异物取出术的患儿66例，根据麻醉方法分为两组。对照组32例，男18例，女14例，年龄8个月至5岁，平均(2.03±0.42)岁；体重8～28kg，平均(18.24±2.03)kg；支气管异物位置：左侧12例，右侧20例。观察组34例，男19例，女15例，年龄9个月至5岁，平均(2.10±0.38)岁；体重8～29kg，平均(18.30±2.11)kg；支气管异物位置：左侧14例，右侧20例。两组患者基本资料无显著差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准:①均经询问病史、查体、辅助检查确诊为支气管异物；②无肺不张或肺大泡；③无先天性心脏病或其他疾病；④有声嘶或呼吸困难等临床表现；⑤临床资料完整，家属对本研究完全知情同意。

2 麻醉方法

2.1 对照组:行丙泊酚联合氯胺酮麻醉，常规禁食禁饮，术前30 min给予0.02 mg/kg肌肉注射。进手术室后开通静脉，给予2 mg/kg氯胺酮(国药准字H50021106)静脉注射，之后以与观察组相同的方式给予丙泊酚、丁卡因，术中追加麻醉的方式与术后处理方法均于观察组相同。

2.2 观察组:行丙泊酚复合芬太尼麻醉，在患儿术前12 h，禁饮禁食，进至手术室前30 min给予阿托品(国药准字H44024022)0.02 mg/kg肌肉注射，进至手术室后将静脉通路开通，给予0.005 mg/kg芬太尼(国药准字H20030199)静脉注射，之后缓慢静注丙泊酚(国药准字H20051842)2.5 mg/kg，当患儿呼吸平稳、睫毛反射彻底消失后，开展手术。用1%丁卡因溶液为患儿咽喉实施喷雾表面麻醉，插入支气管镜后，于侧孔处和呼吸机连接，提供持续氧气供应，结合麻醉深度在手术过程中追加一定量的丙泊酚，术后给予2.5 mg氟美松常规静注。

3 观察指标 ①统计患儿麻醉前、麻醉后、插镜后、取镜时、手术完成时的心率、血压变化情况。②统计两组下颌松弛情况、麻醉效果满意度、气道反应、肢体反应及声带反应等，记录手术时间及患儿麻醉苏醒时间。③统计两组麻醉后呛咳、喉痉挛、躁动等不良反应情况。

结 果

1 不同时间患儿生命体征测定结果 麻醉前两组患者心率、舒张压、收缩压组间比较均无明显差异(P>0.05)，在麻醉后、插镜时、取镜时、手术完成时观察组心率明显低于对照组(P<0.05)，收缩压与舒张压明显高于对照组(P<0.05)。对照组在麻醉后的不同阶段，心率、舒张压及收缩压的变化程度较大，观察组不同时间三项指标的波动程度较小。见表1。

2 两组麻醉效果观察 观察组下颌松弛理想、声门开放、麻醉效果满意率均为100.00%，明显高于对照组各项对应数值；观察组未见气道反应、肢体反应，而对照组二者发生率均为18.75%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1两组患者不同时间心率、血压变化情况

表2两组术中情况及麻醉效果[例(%)]

3 两组患儿手术时间及麻醉苏醒时间 两组患儿手术时间为：对照组(18.25±1.30)min、观察组(15.42±2.16)min，两组差异显著(t=6.399，P=0.000)。麻醉苏醒时间：对照组(42.75±4.62)min、观察组(26.31±4.58)min，两组患儿术后麻醉苏醒时间差异显著(t=14.512，P=0.000)。

4 两组患儿不良反应发生情况 两组患儿均有不良反应出现，且组间比较不良反应发生率差异显著(P<0.05)。见表3。

表3两组患儿不良反应发生情况[例(%)]

讨 论

支气管异物取出术需在患儿呼吸道中实施，其麻醉风险较高[7-8]，术中管理较为困难，且患儿无法有效配合。另外，为确保手术安全，在实施过程中需确保患儿供氧充足，以此减少心率、血压波动，促使肌肉群保持良好松弛状态，从而将支气管中异物一次性取出[9]。然而小儿本身抵抗力不佳，加上本身有缺氧症状，且当支气管镜置入后引发的刺激可导致患儿出现反射性喉气管痉挛、剧烈呛咳或呼吸暂停现象，因此在为患儿实施支气管异物取出术时，需确保麻醉达到足够深度[10]。目前我院主要为患儿实施芬太尼复合丙泊酚麻醉方案，本次研究选取两组患儿，以随机分组方式探讨芬太尼复合丙泊酚麻醉方案在该术式中应用价值。

丙泊酚是外科手术中常用的静脉麻醉药物，为短效麻醉药且作用迅速，其麻醉维持的时间较短，应用时呼吸循环指标恢复情况平稳，患者术后苏醒较快，这对于手术时间较短、配合度不高的小儿而言十分适用[11]。同时，丙泊酚具有较强可控性，可有效抑制患儿咽喉反射与咳嗽反射，经静脉给药后可促使患儿快速进至睡眠状态，且机体对药物清除的速度较快，不易在体内蓄积。氯胺酮是各种小手术或实施诊断操作时常用的麻醉药物，也可作为全身麻醉时的诱导剂[12]，或可在其他麻醉剂效果较弱时辅助应用，因此过去我院常将氯胺酮和丙泊酚联合起来用于小儿支气管异物取出术，以此提高麻醉、镇痛效果。然而值得注意的是，氯胺酮可提高交感活性，促使血浆内儿茶酚水平增加，患者心率、肺动脉压及血管阻力可增高，心肌耗氧量较多，这对术中供氧的要求更高[13]。氯胺酮对呼吸的影响较小，但若用量过大或速度较快，可引发呼吸抑制，且其不能对咽喉反射予以有效抑制，因此用于小儿支气管异物取出术时，患儿咽喉反射风险仍较高。

芬太尼是目前临床应用较多严重阿片受体激动剂，具有理想镇痛作用，其作用时间可持续30 min左右，单次用药后不会造成药物蓄积于体内，患儿在苏醒之后不易出现不良反应。在应用中，芬太尼可有效避免氯胺酮存在的一些不足，其应用效果及安全性均有所提高。将丙泊酚与芬太尼两种药物联合用于小儿支气管异物取出术麻醉之中，具有以下作用：①丙泊酚和芬太尼联合应用，两者间药效学表现出协同作用，可增强术中及术后镇痛效果，提升麻醉质量，同时还可减少丙泊酚的用量，从而降低丙泊酚引发不必要不良反应的风险。②在麻醉期间，先静脉推注芬太尼，可降低丙泊酚给患儿心血管造成的抑制作用。另外，在麻醉期间，于患儿咽喉处喷1%丁卡因行局部麻醉，可防止支气管镜插入后引发喉头不适、呛咳的风险，进而减轻机体刺激，减少心血管系统出现不良反应的风险。

本次研究中，对照组行丙泊酚联合氯胺酮麻醉，观察组行丙泊酚复合芬太尼麻醉，结果发现，两组下颌松弛理想、麻醉效果满意、声门开放率、肢体反应与气道发生发生率组间均有明显差异。由此可见，观察组的麻醉效果更为理想。在手术过程中，对照组患儿心率、收缩压及舒张压波动得比较明显，而观察组患儿心率、收缩压、舒张压波动范围较小，有的甚至保持平稳状态，主要是在插镜、取镜时三项指标的波动较为明显。而以数据展开比较，可以发现，在麻醉后、插镜时、取镜时、手术完成时观察组心率明显低于对照组，收缩压与舒张压明显高于对照组。之所以出现这一结果，是因为芬太尼与丙泊酚联合应用时，其镇静麻醉作用更为明显，患儿可进入到睡眠状态，进而可降低支气管异物取出术操作对患儿造成的影响。

本研究同时发现，观察组患儿的手术时间与对照组比明显缩短，这是因为观察组所用的芬太尼复合丙泊酚麻醉方案可更为迅速的发挥麻醉效果，且麻醉效果更理想，患儿术中各项指征更加稳定才取得的结果。另外，观察组患儿术后苏醒时间(26.31±4.58)min明显短于对照组的(42.75±4.62)min，可见丙泊酚复合芬太尼麻醉时，患儿术后苏醒的时间更快，这不仅可提高麻醉安全性，同时还有利于减轻家长的心理负担。另外，对于小儿支气管异物取出术麻醉药物，家长对于其安全性也十分关注。本研究通过统计发现，观察组不良反应发生率2.94%明显低于对照组的21.88%，这正是芬太尼抑制咽喉反射、两种麻醉药物不易在机体中蓄积所取得的结果。

本研究所选取的患儿样本量较少，且开展的是回顾性分析。后期可加大样本量，展开大范围、多样本临床研究，并选取患儿展开随机分组研究，为芬太尼复合丙泊酚的应用价值展开全面分析。另外，因本研究选取的患儿数量较少，未根据患儿年龄进行分组研究，后期可从这一点入手，将小儿分为不同年龄阶段，展开深入分析。

综上所述，芬太尼复合丙泊酚麻醉用于小儿支气管异物取出术，可维持术中患儿心率及血压的稳定，降低不良反应发生风险，且可缩短患儿苏醒时间，用药安全可靠。