洪彩霞 陈小红 黄少女 庄月珍

[摘要] 目的 探讨宫腔镜下子宫瘢痕憩室开渠术、经阴道子宫瘢痕憩室切除修补术两种手术方式在临床效果、手术并发症、手术时间等方面的的临床研究。方法 方便选择 2015年7月—2017 年6 月期间就诊于该院的68例剖宫产切口瘢痕憩室患者，手术均由具有相关资质且临床经验的主任医师操作，39例患者行经阴道子宫瘢痕憩室切除修补术作为对照组，29例患者行宫腔镜下子宫瘢痕憩室开渠术作为观察组。结果 术后访视1年，观察组临床症状缓解率达89.66%，对照组临床症状缓解率达89.74%，差异无统计学意义（χ2=0.000），但重度患者中，观察组临床症状缓解率60.00%，低于对照组临床症状缓解率75.00%;观察组无并发症出现，而对照组1例患者出现月经减少。 结论 两种手术方式均可有效治疗剖宫产切口瘢痕憩室。但宫腔镜手术组在住院时间、手术时间、术中出血量及住院费用、手术并发症方面较经阴道手术组具有明显优势，值得临床推广应用。但若瘢痕憩室范围较大，经阴道子宫瘢痕憩室切除缝合术的远期疗效可能更为显着。

[关键词] 剖宫产切口瘢痕憩室：宫腔镜下子宫瘢痕憩室开渠术;经阴道子宫瘢痕憩室切除修补术术

[中图分类号] R719          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）06（b）-0098-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects， surgical complications and operation time of hysteroscopic uterine scar open stenosis and transvaginal sac scar resection and repair. Methods Convenient select 68 patients with cesarean section incision scars were treated in our hospital from July 2015 to June 2017. All patients were operated by the chief physician with relevant qualifications and clinical experience. 39 patients underwent transvaginal uterine scar scar resection. As a control group， 29 patients underwent hysteroscopic uterine scar sac opening as an observation group. Results After 1 year of visit， the clinical symptom relief rate of the observation group was 89.66%， and the clinical symptom relief rate of the control group was 89.74%. The difference was not statistically significant （χ2=0.000）. However， in the severe patients， the clinical symptom relief rate of the observation group 60.00%， lower than the clinical symptom relief rate of the control group by 75.00%; no complications occurred in the observation group， while one patient in the control group had menstrual reduction. Conclusion Both surgical methods can effectively treat the cesarean section incision scar compartment. However， in the hysteroscopic surgery group， the hospitalization time， operation time， intraoperative blood loss， hospitalization cost， and surgical complications have obvious advantages over the vaginal surgery group， which is worthy of clinical application. However， if the scar diverticulum range is large， the long-term effect of transvaginal uterine scar resection and suture may be more significant.

[Key words] Cesarean section incision scar diverticulum; Hysteroscopic uterine scar scar open channel; Transvaginal uterine scar scar resection and repair surgery

剖宮产切口瘢痕憩室（post cesarean scar defect，PCSD）是由于一次或多次剖宫产导致的子宫前壁峡部的部分异常膨出，是一种器质性及功能性改变[1-2]。国外新的研究[3]，结合憩室大小及临床症状分为3级：得分2～3分为轻度，4～6分为中度，7～9分为重度，见表1。近年来，随着剖宫产率的快速增长，其并发症之一——剖宫产切口瘢痕憩室越来越受到医学界的广泛关注。PCSD最常见的临床表现为月经后异常子宫出血，可持续2～10 d，严重影响妇女的生活质量，因此如何治疗该病已成为当前临床研究的重点。该文通过对比探讨2015年7月—2017年6月该院29例宫腔镜下子宫瘢痕憩室开渠术及39例经阴道子宫瘢痕憩室切除修补术两种手术方式的临床效果、手术并发症、手术时间等方面的差异。报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取就诊于该院的月经后异常子宫出血的女性患者，临床表现为经期延长（52例）、月经间期出血（14例）、接触性出血（4例）（行宫颈筛查及阴道镜检查排除宫颈病变），每例患者剖宫产之前均有正常月经，周期规则，经期5～7 d，经量正常，无阴道不规则出血，通过经阴道超声或盆腔MRI与宫腔镜联合检查诊断为剖宫产切口瘢痕憩室。其中29例行宫腔镜下子宫瘢痕憩室切除术做为观察组，39例行经阴道瘢痕憩室修补术做为对照组。观察组平均年龄（32.55±4.79）岁，平均剖宫产次数（1.51±0.50）次（剖宫产次数1次 19 例，2次 19 例，3次 1 例），症状出现时间距离上次剖宫产时间0.5～11年，平均时间（13.07±4.71）个月。对照组平均年龄31.85岁，平均剖宫产次数（1.45±0.51）次（剖宫产次数1次 16 例，2次 13 例，3次 0 例），症状出现时间距离上次剖宫产时间0.5～9年，平均时间（15.95±16.51）个月。两组患者的平均年龄、剖宫产次数、阴道不规则出血时间、子宫肌层厚度、出现症状距离上次剖宫产时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

1.2  方法

观察组采用宫腔镜下子宫瘢痕憩室开渠术，具体手术步骤：选择静脉麻醉，用0.9%的生理盐水溶液作为膨宫液，膨宫压力调节为100 mmHg。应用宫腔镜电切环将憩室边缘四周组织环形切除，同时使用球形电极电凝出血点及憩室内增生血管。对照组采用经阴道子宫瘢痕憩室修补术，具体手术步骤：术前要做好阴道准备，选择腰麻，用宫颈钳将宫颈下拉，使阴道前穹窿充分显露出来，然后使用金属导尿管将膀胱排空，明确膀胱的位置，用1∶1 100肾上腺素混合生理盐水向膀胱和宫颈间隙间注入，借用液体压力将宫颈和膀胱分离。在阴道前壁的膀胱沟下面，使用弧形切口切开阴道黏膜，由切口向上和两侧推膀胱，向下方牵拉宫颈，找到宫颈瘢痕组织的凹陷，并在宫腔内置入探针来明确子宫峡部前壁薄弱部位，在探针引导下切除剖宫产切口憩室及其周围的瘢痕组织，先使用1-0微乔缝线间断缝合腔隙，再连续缝合以加固。术后阴道处放置2 条碘仿纱布，以利于压迫止血，24 h后即可取出。

1.3  观察指标

对两组患者的手术时间、术中出血情况、住院时间、住院费用及术后月经经期情况及术后并发症进行观察记录。

1.4  统计方法

采用 SPSS 20.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差 （x±s） 表示 ， 进行 t 检验;计数资料以率 （%） 表示 ， 进行χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

两组的各项指标进行对比，见表3，结果显示：观察组1例术后8月经期延长复发，对照组1例出现月经量显著较少，两组患者在手术时间、住院费用、住院时间及术中出血量均差异有统计学意义（P<0.05）。

3  讨论

PCSD发病率约为7%[4]，近年来，由于剖宫产率增加，PCSD发病率呈增高趋势，是由于剖宫产切口愈合不良而导致的子宫下段薄弱，由剖宫产切口处子宫浆膜层、肌层及子宫内膜层向外膨出导致的疝囊样膨出，是剖宫产的远期并发症之一。PCSD发生的确切机制尚不清楚，有研究认为[5]，剖宫产手术方式、产前宫缩情况及手术技术、缝合方法、感染、剖宫产次数、机体抵抗力等均可导致切口瘢痕发生不同程度的缺陷。PCSD的诊断方法有经阴道超声（TVS）、宫腔声学造影（SHG）、三维超声（3D US）、子宮输卵管造影（HSG）、盆腔MRI、宫腔镜检查，其中以宫腔镜下诊断最为准确直观，该研究经阴道超声或盆腔MRI与宫腔镜联合检查，诊断明确。

近年来，随着剖宫产率的升高，以月经后异常子宫出血为主要症状的病例越来越多，PCSD作为一个新的临床问题，越来越受到妇产科医师的关注。GUBBI等[6]发现，剖宫产瘢痕憩室的症状与憩室的大小相关，月经后长时间的阴道流血可能导致感染、不孕、影响夫妻之间的正常性生活，严重影响妇女的生活质量，因此，对于有症状的妇女应给予治疗。治疗PCSD的方法尚在探讨中，目前已知方法有药物治疗、手术治疗，药物治疗有避孕药或者孕激素，但药物治疗仅在用药期间对症状有改善作用，停药后复发，远期疗效不佳[7]，而且长期使用避孕药或孕激素可能导致深静脉血栓、乳腺疾病等不良反应，目前不作为一线治疗手段，仅适用于拒绝手术的患者或者手术的辅助用药。手术是目前唯一被证实有希望能够彻底解决这个疾病的治疗方法[1，8-9]，手术方式有经腹或腹腔镜手术、经阴道手术及宫腔镜手术，考虑经腹或腹腔镜手术存在创伤较大、经济成本较高等特点，该研究不采用经腹或腹腔镜手术方式。据国内外研究，宫腔镜手术及经阴道手术术后患者异常子宫出血症状均可得到有效临床缓解，宫腔镜手术临床有效率达80.00%～96.15%[10-13]，经阴道手术临床有效率94%[14]。该研究通过对比宫腔镜及经阴道手术两种手术方式后发现，观察组临床有效率达89.66%，对照组临床有效率89.74%，与国内外研究基本结果一致。该研究对轻中度患者及重度患者进行分组对比，发现轻中度患者中，观察组有效率95.83%，对照组有效率93.55%，差异无统计学意义。而重度患者中，观察组临床有效率达60.00%，对照组临床有效率达75.00%，对照组有效率高于观察组，但差异无统计学意义（P>0.05），不排除因重度患者入组数量较少所致，未来可增加入组病例数进一步分析。而在手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症等其它方面，该研究发现，观察组均低于对照组，差异有统计学意义。

宫腔镜手术视野清楚，定位准确，可以直视下通过切除或烧灼憩室内膜及囊壁，摧毁具有分泌功能的内膜腺体;同时切除并修整凹陷下缘组织，除去微管道，使经血无法潴留，达到治愈目的[11-12]，而且不容易损伤宫腔其它内膜组织，并发症较少见，但一旦出现子宫穿孔、空气栓塞、循环超负荷等后果却相当严重，所以须由有宫腔镜4级手术资格且具有丰富宫腔镜手术经验的临床医师操作。而经阴道手术经过自然腔道，亦是微创手术，而且从解剖学上解决憩室问题，临床症状缓解率显著。但经阴道手术需分离膀胱宫颈间隙，由于剖宫产术后患者阴道狭窄，暴露困难，且无法直视宫腔内憩室，所以具有损伤膀胱、尿道及术后宫腔粘连的风险，该研究中就有1例出现月经减少。因此，轻中度患者可选择宫腔镜手术，但若瘢痕憩室范围较大，经阴道子宫瘢痕憩室切除缝合术的疗效可能更为显着。

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（收稿日期：2019-03-19）