吕忠杰 李红梅 沈洪波 苗国庆

[摘要] 目的 觀察并比较静吸复合麻醉（ICA）和全凭静脉麻醉（TIVA）两种不同全麻方式对剖宫产手术产妇和新生儿的影响。方法 方便选取2014年4月—2018年1月在该院x产科接受在全身麻醉行剖宫产手术的72例产妇，分为TIVA（n=35例）组和ICA组（n=37例）。监测并记录患者在麻醉诱导前（t0）、麻醉诱导后（t1）、手术开始（t2）以及胎儿娩出时（t3），收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）和麻醉深度（BIS）基础值。另外，观察比较两种麻醉方式对新生儿Apgar 1 min和5 min评分的影响。 结果 两组受试产妇手术时间、术中失血量和补液量差异无统计学意义（t=1.013、0.618、0.813，P>0.05）。经诱导麻醉后，两组产妇血压均有所降低，与基础值相比，TIVA组产妇t1时，ICA组产妇在t1和t2时，SBP和DBP值差异有统计学意义（P<0.05）。但是TIVA组产妇各时间点HR较稳定，而ICA组产妇手术过程中HR较低，在t1、t2、t3时，与基础值和TIVA组相比都差异有统计学意义（P<0.05）。麻醉诱导后，与基础值相比，在t1和t2时，BIS都有显著的降低（P<0.05）。ICA组产妇麻醉程度更深，在t1和t2时，与TIVA组产妇BIS比较，差异有统计学意义（P<0.05）。手术结束后，两组产妇开始慢慢苏醒，TIVA组产妇苏醒速度更快，两组产妇BIS比较，差异有统计学意义（P<0.05）。产后两组胎儿5minApgar评分较1minApgar评分均有所升高，差异有统计学意义（t=13.678、7.726，P<0.05）。结论 静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉都具有良好的麻醉效果和母婴安全性，且各具有一定的优势，均值得临床推广。

[关键词] 静吸复合麻醉;全凭静脉麻醉;剖宫产手术;血流动力学;新生儿Apgar评分

[中图分类号] R7          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）06（b）-0066-04

[Abstract] Objective To observe and compare the effects of two different general anesthesia methods， such as intravenous anesthesia （ICA） and total intravenous anesthesia （TIVA）， on maternal and neonatal cesarean section. Methods From April 2014 to January 2018，conveniently selected 72 women who underwent cesarean section in general anesthesia in our hospital were divided into TIVA （n=35 cases） group and ICA group （n=37 cases）. Monitor and record patients before anesthesia induction （t0）， post-anesthesia induction （t1）， start of surgery （t2）， and fetal delivery （t3）， systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， heart rate （HR）， and anesthesia depth （BIS） base value. In addition， the effects of the two anesthesia methods on the Apgar 1 min and 5 min scores of neonates were compared. Results There was no significant difference in the operation time， intraoperative blood loss and fluid volume between the two groups （t=1.013，0.618，0.813，P>0.05）. After induction of anesthesia， the blood pressure of the two groups was reduced. Compared with the baseline value， the TIB group had a t1 and t2， and the SBP and DBP values were statistically significant different at the t1 and t2（P<0.05）. However， the HR of the women in the TIVA group was stable at each time point， while the HR was lower during the ICA group. At t1， t2， and t3， there were statistically significant differences compared with the baseline and TIVA groups（P<0.05）. After induction of anesthesia， compared with the baseline values， BIS was significantly reduced at t1 and t2（P<0.05）. Maternal anesthesia in the ICA group was more severe. At t1 and t2， compared with the maternal BIS in the TIVA group（P<0.05）. After the operation， the two groups of women began to slowly wake up， TIVA group maternal recovery speed is faster， the two groups of maternal BIS comparison（P<0.05）. The 5 min Apgar scores of the fetuses in the postpartum group were higher than those in the 1 min Apgar score （t=13.678，7.72 6， P<0.05）. Conclusion Both static anesthesia and total intravenous anesthesia have good anesthetic effect and maternal and infant safety， and each has certain advantages， which are worthy of clinical promotion.

[Key words] Intravenous inhalation combined anesthesia; Total intravenous anesthesia; Cesarean section surgery; Hemodynamics; Neonatal Apgar score

剖宫产是产科最常见的手术之一，近年来，我国剖宫产率越来越高，围手术期母体和胎儿的安全性成为产科麻醉最为关注的问题[1-2]。传统的剖宫产手术麻醉方式主要包括局部浸润麻醉、全身麻醉、椎管内麻醉等[3]。通常椎管内麻醉为首选，但是对于禁忌证产妇或者术中须进行紧急抢救时，需采取全身麻醉，但是考虑到全麻对胎儿和母体的影响较大，因此如何选择最佳的麻醉药物，尽量降低对胎儿和母体的损伤风险，具有十分重要的临床意义[4-5]。该项研究方便选取2014年4月—2018年1月该院产科全麻下行剖宫产手术的患者72例，旨在探讨剖宫产手术中两种常用的全麻方式静吸复合麻醉（intravenous-inhalation combined anesthesia，ICA）和全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）对胎儿和母体的影响，为患者合理选择麻醉药物和麻醉方式提供一定的理论依据。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该研究方便选取在该院产科全麻下行剖宫产手术的患者72例，包括子宫肌瘤剔除术产妇、输卵管结扎术产妇、卵巢肿物切除术产妇，单侧附件切除术产妇等合并手术产妇、急症手术患者以及椎管内麻醉禁忌证产妇。根据产妇进行剖宫产手术的麻醉方式，将产妇分为静吸复合麻醉组（ICA组）和全凭静脉麻醉组（TIVA组）。35例产妇选择TIVA，37例产妇选择ICA。所有患者均为足月单胎妊娠，患者年龄为22～45岁，两组产妇身高范围为154～171 cm，分娩前体重范围为54～83 kg之间，BMI体重指数均在30 kg/m2以下，孕周范围为37～42周。两组产妇年龄、身高、体重、孕周、之间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2  患者入选标准

①足月单胎妊娠;②经美国麻醉医师协会病情评估分级（ASA）判断为Ⅰ～Ⅲ级的患者;③无药物过敏史;④由产妇本人或家属签署知情同意书。

1.3  患者排除标准

①体重指数（BMI）>30 kg/m2;②妊娠期糖尿病、妊娠期高血压以及其他妊娠期合并症的产妇;③多胎产妇;④早产产妇;⑤精神障碍患者;⑥已知胎儿畸形及宫内窘迫的产妇;⑦依从性差的产妇等。

1.4  术前准备

①考虑产妇的精神状态，给予安抚;②合理告知产妇手术大致流程、麻醉方式、麻醉可能出现的不适情况等;③术前常规禁食禁饮6～8 h;④准备手术过程所需的全部用品和药物;⑤术前将产妇连接多参数监护仪GE CARESCAPE_B850和BIS VISTA麻醉深度监护仪。

1.5  麻醉方法

术前准备完成后，建立外周静脉通路，患者进行常规面罩吸氧（3 L/min）3～5 min，建立外周静脉通路手术区域消毒铺巾。①TIVA组：静脉滴注静脉推注丙泊酚（1.5～2 mg/kg），产妇意识消失后，和静脉缓慢推注滴注瑞芬太尼[0.05 μg/（kg·min）]和，待产妇意识消失后，静脉推注罗库溴铵（0.5～0.6 mg/kg），对患者进行序贯诱导全麻并行气管插管。插管成功后给予静脉泵注;结扎新生儿脐带之前，给予丙泊酚[2～2.5 mg/（kg·h）]和瑞芬太尼[0.05～0.1 μg/（kg·min）]进行麻醉维持。胎儿娩出后调整丙泊酚[2.5～3.5 mg/（kg·h）]、瑞芬太尼[0.1～0.2 μg/（kg·min）]加深麻醉。②ICA组：给予0.8MAC七氟醚，同时面罩吸氧6 L/min，3 min，静脉推注丙泊酚（1.5～2 mg/kg）和罗库溴铵（0.5～0.6 mg/kg），肌松完善后行气管插管;结扎新生儿脐带之前，给予七氟醚（0.8MAC，）和瑞芬太尼[0.05～0.1 μg/（kg·min）]进行麻醉维持，胎儿娩出后给予七氟醚（1.2～1.3 MAC）和瑞芬太尼0.05～0.1 μg/[（kg·min）]进行麻醉维持。要求所有手术自麻醉开始至胎儿娩出不超过10 min，待切开腹膜时，要求停止给予所有药物;胎位娩出后按要求维持麻醉。术中密切监测产妇和胎儿生命体征的变化。

1.6  观察指标

记录麻醉诱导前（t0）、麻醉诱导后（t1）、手术开始（t2）以及胎儿娩出时（t3），产妇的心率（heart rate，HR）、收缩压（systolicbloodpressure，SBP）、舒张压（diastolicbloodpressure，DBP）、血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（bispectral index，BIS）;记录新生儿Apgar1min和5 min评分以及其他不良事件[6]。

1.7  统计方法

该资料采用SPSS 18.0统计学软件进行统计分析，组间计量资料以（x±s）表示，比较采用配对t检验;组间计数资料以（%）表示比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组产妇术中情况比较

两组受试产妇手术时间、术中失血量和补液量差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.1  两组患者SBP、DBP、HR和BIS的变化

观察两组产妇不同时间点SBP、DBP、HR和BIS的变化。两组产妇的基础值（t0）差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。与t0基础值相比，TIVA组产妇t1时，SBP和DBP值差异有统计学意义（P<0.05）。ICA组产妇在t1和t2时，SBP和DBP值都差异有统计学意义（P<0.05）。与t0基础值相比，TIVA组产妇各时间点HR较稳定，差异无统计学意义（P>0.05）。而ICA组产妇手术过程中HR较低，在t1、t2、t3时，与t0基础值和TIVA组相比差异有统计学意义（P<0.05）。麻醉誘导后，两组产妇的BIS都降低，维持在40～60的麻醉状态下，手术过程中基本维持不变。与t0基础值相比，在t1和t2时，BIS都有显著的降低（P<0.05）。ICA组产妇麻醉程度更深，在t1和t2时，与TIVA组产妇BIS比较（P<0.05）。手术结束后，两组产妇开始慢慢苏醒，TIVA组产妇苏醒速度更快，两组产妇BIS比较（P<0.05）。见表3。

2.2  各時间点新生儿Apgar评分

分娩过程中，TIVA组有2胎儿发生宫内窘迫，经短暂面罩吸氧后，立即恢复自主呼吸。产后5 minApgar评分较1 min Apgar评分均有所升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3  讨论

剖宫产手术的产妇属于特殊群体，麻醉过程必须保证胎儿和母体围手术期的双重安全，因此对麻醉药物和方式的选择必须慎重[7]。目前，临床上最常采用的麻醉方式包括局部浸润麻醉、椎管内麻醉和全身麻醉。单纯采用局部浸润麻醉虽然操作简单，不良反应较小，但是镇痛效果不明显、肌松作用不理想，临床多采用联合静脉麻醉药物用于剖宫产手术[8]。椎管内麻醉由于其效果显著、对母婴不良反应小、操作简单等优势，一直作为剖宫产手术的首选麻醉方案[9]。但对于椎管内麻醉禁忌证产妇，或者需要紧急抢救的产妇，则需进行全身麻醉。全身麻醉虽然诱导迅速，保证气道安全，但是大部分麻醉药物都可以通过胎盘屏障，可能对胎儿的呼吸产生潜在的抑制风险[10-11]。因此，严格控制麻醉药物剂量，密切监测术中母体和胎儿的生命体征，对于降低全麻风险十分重要。

近些年，随着麻醉药物研发的深入和麻醉技术的发展，丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚、罗库溴铵等麻醉药物逐渐上市并广泛应用于临床[12]。丙泊酚起效快，可迅速通过胎盘屏障，抑制胎儿呼吸，有研究显示，丙泊酚的剂量若超过2.5 mg/kg，则会对胎儿呼吸和母体子宫收缩产生明显的抑制作用[13]。因此，该项研究，在进行诱导麻醉时，严格控制丙泊酚的给药剂量不超过2 mg/kg，两组均未发生严重的不良事件。新生儿Apgar评分也证实，丙泊酚对胎儿基本没有产生不良影响。

瑞芬太尼作为新型阿片受体激动剂，镇痛效果迅速且理想，代谢快，体内无蓄积，对胎儿和母体影响甚微，不仅可以维持术中稳定的血流动力学，还可以有效抑制气管插管引起的应激反应[14]。该项研究采用瑞芬太尼[0.05～0.1 μg/（kg·min）]进行麻醉维持，未发现对胎儿呼吸有明显的抑制作用，且可以维持手术过程中SBP、DBP、HR的稳定。

该项研究中静吸复合麻醉采用的吸入性药物为七氟醚，除了具有良好的镇痛和镇静效果外，与罗库溴铵等肌松药联合使用，还可达到松弛肌肉的效果。既往研究发现，七氟醚对胎儿呼吸的抑制作用具有剂量依赖性，<0.5MAC时不影响宫缩，<1MAC时不影响子宫血流动力学[15]。该项研究，ICA组患者采取静脉复合吸入七氟醚（0.8MAC）复合氧流量（6 L/min）进行麻醉诱导，待成功气管插管后，提高七氟醚吸入量，维持呼吸末浓度为1.2%～1.3%，进行麻醉维持。结果显示，胎儿Apgar评分正常。该项研究结果显示，经诱导麻醉后，两组产妇血压均有所降低，与基础值相比，TIVA组产妇t1时，ICA组产妇在t1和t2时，SBP和DBP值差异有统计学意义（P<0.05）。但是TIVA组产妇各时间点HR较稳定，而ICA组产妇手术过程中HR较低，在t1、t2、t3时，与t0基础值和TIVA组相比都差异有统计学意义（P<0.05）。麻醉诱导后，两组产妇的BIS都降低，维持在40～60的麻醉状态下，手术过程中基本维持不变。与基础值相比，在t1和t2时，BIS都有显著的降低（P<0.05）。ICA组产妇麻醉程度更深，在t1和t2时，与TIVA组产妇BIS比较，差异有统计学意义（P<0.05）。手术结束后，两组产妇开始慢慢苏醒，TIVA组产妇苏醒速度更快，两组产妇BIS比较，差异有统计学意义（P<0.05）。说明TIVA组产妇对气管插管和术中的应激反应具有更好地抑制作用，但是ICA组患者在预防术中知晓方面具有一定的优势。陈景亮[16-17]比较了静吸复合麻醉（采用8%七氟醚，氧流量6 L/min，1～2 min患者意识消失后，静脉缓慢推注丙泊酚1.5 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg）与全凭静脉麻醉（静脉缓慢推注丙泊酚1.5 mg/kg，待患者意识消失后缓慢推注瑞芬太尼1 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg）在剖宫产手术中对新生儿及产妇的影响，发现两组各血流动力学参数（HR、MAP）在分娩时、术后1 h差异，差异有统计学意义（P<0.05），全凭静脉麻醉组优于静吸复合组，与该研究类似。

综上所述，对于需要进行全身麻醉的剖宫产产妇，麻醉药物剂量的选择和用药方案需慎之又慎，采用瑞芬太尼联合丙泊酚进行的全凭静脉麻醉方案对母体血流动力学控制较静吸复合麻醉更理想，但是采用七氟醚进行的静吸复合麻醉在知晓方面具有一定的优势。但是两种全身麻醉方案对母体和新生儿的安全性均良好。

[参考文献]

[1]  Ngan Kee W D. The use of vasopressors during spinal anaesthesia for caesarean section[J].Curr Opin Anaesthesiol，2017，30（3）： 319-325.

[2]  Xiao W， Zhao L， Wang F， et al. Total intravenous anesthesia without muscle relaxant in a parturient with amyotrophic lateral sclerosis undergoing cesarean section： A case report[J]. J ClinAnesth，2017，36：107-109.

[3]  Nikooseresht M， SeifRabiei MA， Hajian P， et al. Comparing the hemodynamic effects of spinal anesthesia in preecla mptic and healthy parturientsduring cesarean section[J]. Anesth Pain Med，2016，6（3）：e11519.

[4]  Gandhi KA， Jain K. Management of anaesthesia for elective， low-risk （Category 4）caesarean section[J].Indian J Anaesth，2018，62（9）：667-674.

[5]  Weigl W， Bierylo A， Wielgus M， et al. Analgesic efficacy of intrathecal fentanyl during the period of highest analgesic demand aftercesarean section： A randomized controlled study [J]. Medicine （Baltimore），2016;95（24）：e3827.

[7]  魏芳芳. 产科手术麻醉方式的选择及进展[J]. 中国医药科学，2018，8（9）： 24-26，30.

[8]  Kulkarni KR， Naik AG， Deshpande SG， et al. Evaluation of antihypotensive techniques for cesarean section under spinal anesthesia： Rapid crystalloid hydration versus intravenous ephedrine [J]. Anesth Essays Res，2016，10（3）：637-642.

[9]  Liao Z， Jiang X， Ni J， et al. Anesthesia management of cesarean section in parturient with anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis：a case report[J].J Anesth， 2017， 31（2）：282-285.

[10]  Jabalameli M， Talakoub R， Abedi B， et al. A randomized controlled trial comparing the effect of intravenous，subcutaneous， and intranasal fentanyl for pain management in patients undergoing cesarean section[J].Adv Biomed Res， 2016，5：198.

[11]  张新，张小平，白耀武. 剖宫产患者麻醉用药及胎盘转移研究进展[J]. 河北北方学院学报：自然科学版，2017，33（10）： 46-50，60.

[12]  Liu Q，Wang JJ，Yan HY， et al. Safety and pharmacodynamic mechanism of ropivacaine lumbar anesthesia in Cesarean section[J].J BiolRegulHomeost Agents，2017，31（1）：71-76.

[13]  王金伟.丙泊酚在产科麻醉中应用的争议和进展研究[J]. 世界最新医学信息文摘，2017，17（6）：40-41.

[14]  SaneS，Hasanlui MV， Abbasivash R，et al. Comparing the effect ofintravenousdexamethasone，intravenous ondansetron， and their combination on nausea and vomiting in cesarean section with spinal anesthesia[J].J ObstetGynaecol Res， 2016，42（4）：404-409.

[15]  Shi C， Jia D， Song X，et al.Effect of laparoscopicsu rgeryun der total intravenous anesthesiaonpostoperative pregnancy outcomesof heterotopic pregnancies[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2016，96（4）：293-296.

[16]  De Cramer KGM， Joubert KE， Nthling JO. Puppy survival and vigor associated with the use of low dose medetomidine premedication， propofol induction and maintenance of anesthesia using sevoflurane gas-inhalation for cesarean section in the bitch[J]. Theriogenology，2017，96：10-15.

[17]  陳景亮. 静吸复合麻醉与全凭静脉麻醉在剖宫产手术中对新生儿及产妇的影响比较[J].中国临床医生杂志，2015（10）：59-61.

（收稿日期：2019-03-04）