牛浪 刘文章 曹鹏辉 高峰

胆囊结石合并胆总管结石是我国常见疾病，流行病学报道其发生率为9%～16%[1]，腹腔镜胆总管探查取石术 (laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE) 是治疗肝外胆管结石的主流手术方式[2-3]，但针对腹腔镜胆总管探查取石术后T管引流放置的位置目前尚无统一的定论。本研究通过回顾分析2016年11月至2018年10月在延安大学附属医院行腹腔镜胆总管探查术T管不同引流位置置管的临床资料, 现将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2016年11月至2018年10月在延安大学附属医院术前均行磁共振胰胆管成像 (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) 检查明确诊断并行腹腔镜胆总管探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床资料428例， 其中男267例，女161例，年龄19～80岁，根据术后T管引流位置的不同，分为A组(T管经右锁骨置出)和B组(T管经腹直肌置出)。

二、 纳入标准与排除标准

纳入标准：(1) 术前检查胆总管内结石为成块状, 不可有泥沙洋结石; (2) 胆总管直径需≥1.0 cm; (3) 于2周内无急性胆管炎发作; (4) 肝管内无结石, 胆总管通畅、无狭窄及肿瘤阻塞[4]。排除标准：排除标准: (1) 合并血液系统疾病、恶性肿瘤、严重心肝肺肾功能不全; (2) 妊娠或哺乳期女性; (3) 符合手术禁忌证。

三、手术方法

术者均采用气管插管全麻，仰卧位，左倾，头高脚低位，采取3孔法。常规行腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy, LC) , 然后解剖并分离肝十二指肠韧带, 充分暴露胆总管,沿胆总管前壁中央纵行切开0.5～1.0 cm, 置入胆道镜, 使用一次性取石网取净结石 , 并确保胆总管内无残余石且胆总管下段通畅。修剪T管后放入胆总管, 镜下用3.0可吸收线间断缝合胆总管壁，用50 mL注射器经T管注水观察胆总管无渗漏后，自右锁骨下口或腹直肌切口引出。网膜孔放置腹腔引流管，自腋前线切口引出。

四、观察指标

为比较两组T管不同位置引出的临床疗效，对两组患者术前一般资料(性别、年龄、总胆红素水平、胆总管结石数、胆总管内径、嵌顿胆总管下段是否结石嵌顿、是否合并胆管炎和胰腺炎)比较；两组术后的一般情况(腹腔引流时间、术后胆汁引流量、切口感染、术后住院时间、住院总费用)比较和术后并发症(胆管狭窄、胆漏、拔出T管后胆漏、胆汁性腹膜炎、残余结石、胆管炎、行胆道镜是否困难)的比较。

五、统计学分析

结 果

一、术前一般情况比较

两组患者术前一般临床资料 (性别、年龄、总胆红素水平、胆总管结石数、胆总管内径、嵌顿胆总管下段是否结石嵌顿、是否合并胆管炎和胰腺炎)比较,均无统计学差异 (P>0.05) , 具有一定可比性。

二、两组术后的一般情况比较

两组术后的一般情况(腹腔引流时间、术后胆汁引流量、切口感染、术后住院时间、住院总费用)比较，无统计学差异 (P>0.05)。

三、术后并发症比较

两组术后并发症(胆管狭窄、胆漏、拔出T管后胆漏、胆汁性腹膜炎、残余结石、胆管炎、行胆道镜检查所用时间)的比较中，两组患者在术后1年中共有397例按时复查，其中两组复查期间均复查MRCP未见胆管残余结石和胆管狭窄,且未出现黄疸、急性胆管炎和急性胰腺炎等并发症,肝功能均恢复正常;两组患者术后胆漏共9例患者，其中有2例术后胆漏(A、B两组各1例)，7例拔除T管后胆漏(术后2个月拔除T管)，拔除T管后胆瘘患者A组7例, B组患者拔除T管后无胆瘘发生(P<0.05)，两组发生术后胆瘘的患者均通过术中放置的腹腔引流管引流2～6 d后胆漏停止而痊愈, A组患者拔除T管后胆瘘患者其中3例采用沿原窦道置入导尿管继续引流后痊愈, 2例经ERCP治疗而痊愈, 1例采用彩超引导下穿刺引流最终治愈, 1例患者再次手术采取腹直肌切口重新置入T管。胆汁性腹膜炎共3例均在腹腔穿刺后确诊且都发生在A组，其中2例患者症状较轻，经输液、抗炎、支持保守治疗顺利出院；另1例患者行二次手术T管经腹直肌切口引流，后复查拔除T管均未出现异常(P<0.05)。术后由同一位主任医师行胆道镜检查，其中A组相比B组平均胆道镜检查所用时长[ (40.5±5.9) min vs (29.2±3.6) min,P<0.05]。见表1。

讨 论

本研究的目的是通过行腹腔镜胆总管探查术后两种常用T管引流引出不同位置的比较，探讨两者预后情况，从而为广大外科医生在行腹腔镜胆总管探查术后，提供一种既安全可靠又统一的T管引流位置。

目前，腹腔镜下胆总管切开取石，Ⅰ期缝合术与腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)是治疗胆总管结石的主要手术方法，二者主要的目的都是针对胆道梗阻采取的手术措施，前者由于有严格的手术适应证，目前正处于探索阶段，后者是对胆道引流减压和为术后可能遗漏的胆道问题提供途径[5]，此术式也是最为常用的手术方法。由于腹腔镜胆总管探查取石术后T管引流放置的位置目前尚无统一的定论，本文就此进行探讨。术后拔除T管后胆漏、拔除T管后胆汁性腹膜炎具有统计学意义(P<0.05)；Dong ZT等学者认为T管由右锁骨中线口置出(A组)发生拔除T管后胆瘘的原因，可能是由于腹腔镜下胆总管切开取石、T引流术后，(除与个体因素如肥胖、部分胆管位置较深等外)经T管形成的窦道长，形成需要一定的时间[6]， 国内部分研究者认为T管经剑突下腹直肌切口(B组)置出窦道形成快，所需时间较短，且窦道不易断裂，在术后相同时间内拔管更为安全[7-10]；综合国内外观点，追究两组结果不同是因为T管经腹直肌切口所形成窦道垂直腹壁，胆管距离表体最短，较T管经右锁骨中线口置出距离也较短，窦道形成粗，且时间短。胆汁性腹膜炎是由于术后拔除T管后胆漏自身无法吸收的进一步临床表现，其根本原因是T管置出位置的不同导致的不同结果，T管经腹直肌切口较经右锁骨中线拔出T管后不易发生胆漏能进一步避免胆汁性腹膜炎。行胆道镜检查所用时间具有统计学意义(P<0.05)；分析其原因：T管由右锁骨中线口置出(A组)T管与胆总管不完全垂直，形成锐角，行胆道镜检查时胆道镜的软管部分弯曲程度较大，行各个方位的检查时镜身与胆道系统造成的摩擦力也较大，故而增大了胆道镜的操作难度，导致两组之间形成操作难度与胆道镜检查所用时间的差异。

表1 两组术后并发症比较

综上所述，本研究认为腹腔镜胆总管探查术后T管经腹直肌口置出较经右锁骨中线口引出较为安全可靠 ，疗效更好，值得推广。