江强 李珍 甘海忠

有研究证实，慢性乙肝肝硬化患者急性肾衰竭发生率达20%，而肾衰竭与患者预后有关[1]。对于慢性乙肝肝硬化并发肾功能衰竭的原因，除肝脏疾病所致血流动力学紊乱可诱发功能性肾损伤外，乙型肝炎病毒还可通过诱导免疫复合物沉积或直接攻击作用诱发肾功能受损，但目前临床上鲜有关于这方面的流行病学调查资料，具体发病机制尚不明确。基于此，本文主要进一步明确慢性乙肝肝硬化患者并发急性肾衰竭的危险因素，报道如下。

资料与方法

一、 一般资料

2016年12月至2018年12月我院收治的慢性乙肝肝硬化患者215例，均对本研究知情，且签署知情同意书，获我院伦理委员会批准。纳入标准：①与《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[2]中相关诊断标准相符，内镜、影像学等检查确诊为肝硬化；②有病毒性肝炎病史，伴门静脉高压、肝功能减退等临床表现；③年龄>18岁。排除标准：①合并其它肝炎病毒感染；②伴心脑血管、肾脏、泌尿系统等严重原发疾病；③伴精神分裂症、抑郁症、癫痫发作、躁狂发作等严重神经及精神疾病；④伴酒精性、药物性、遗传代谢性、自身免疫性肝病及脂肪肝，或伴布加氏综合征、肝吸虫病、右心衰；⑤乙肝肝硬化癌变或其他恶性肿瘤；⑥既往肾脏疾病史或肾毒性药物应用史；⑦妊娠或哺乳期妇女。215例慢性乙肝肝硬化患者中，男160例，女55例，年龄18～85岁，平均年龄(49.89±10.24)岁。

二、研究方法

所有患者入院后均采集病史，统计性别、年龄、身体质量指数、病程、既往史(吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、冠心病家族史等)、临床常见并发症(上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎、腹水、其他部位感染)，并统计实验室基础指标(血清白蛋白、血钠、血氨、中性粒细胞比值、血小板计数、白细胞计数及肝功能指标等)。实验室指标检测：以全自动生化分析仪(Olympus AU2700型，日本Olympus公司)及配套试剂，检测血清白蛋白、血钠、血氨、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸转移酶、总胆红素；以全自动血凝分析仪(CA7000型，日本sysmex公司)测定凝血酶原活动度，试剂盒购自武汉明德生物科技股份有限公司；以全自动血细胞分析仪(CoulterJT-IR型，美国Coulter公司)及配套试剂，检测白细胞计数、血小板计数、中性粒细胞比值。

三、观察指标

分析慢性乙肝肝硬化患者急性肾衰竭发生情况，统计患者一般资料，包括一般情况(年龄、性别等)、既往史(高血压史、糖尿病史等)、临床常见并发症(上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎等)及实验室检查指标(血清白蛋白、血钠等)，分析慢性乙肝肝硬化患者并发急性肾衰竭的独立影响因素。急性肾衰竭判定标准：参考《肝硬化患者急性肾损伤的诊断与管理》[3]，肾功能48 h内急剧减退，血肌酐升高绝对值为26.4 μmol/L(0.3 mg/dL)及以上，或较基础值升高50%及以上；或尿量显著减少，低于0.5 mL/(kg·h)，时间超过6 h。按照慢性乙肝肝硬化患者急性肾衰竭发生情况，将其分为肾衰竭组与无肾衰竭组。正常参考值范围：总胆红素：5～22 μmol/L；天冬氨酸转移酶：8～40 U/L；丙氨酸氨基转移酶：0～40 U/L；血清白蛋白：40～55 g/L；血钠：135～145 mmol/L；凝血酶原活动度：70%～120%；白细胞计数：3.50～9.60×109/L；血小板计数：101～320×109/L；血氨：18.00～72.00 μmol/L。

四、统计学方法

结 果

一、慢性乙肝肝硬化患者急性肾衰竭发生情况分析

215例慢性乙肝肝硬化患者中，173例未发生急性肾衰竭，占80.47%；42例急性肾衰竭，占19.53%。

二、无肾衰竭组与肾衰竭组基线资料比较

肾衰竭组肝硬化分期失代偿期、Child-Pugh分级C级所占比例及高血压、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、腹水发生率显著高于无肾衰竭组(P<0.05)，血钠、凝血酶原活动度显著低于无肾衰竭组(P<0.05)，总胆红素、血氨显著高于无肾衰竭组(P<0.05)，其他基线资料较无肾衰竭组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

三、影响慢性乙肝肝硬化患者并发急性肾衰竭的多因素Logistic回归分析

将慢性乙肝肝硬化患者并发急性肾衰竭作为因变量，将上述存在差异的单因素作为自变量，纳入Logistic回归分析模型，并进行量化赋值，见表2。结果显示，肝硬化分期、Child-Pugh分级、腹水、肝性脑病、总胆红素、血钠、凝血酶原活动度、血氨是慢性乙肝肝硬化患者并发急性肾衰竭的独立影响因素(P<0.05)，见表3。

表1 肾衰竭组与无肾衰竭组基线资料比较(±s)，n(%)

表2 量化赋值表

表3 影响慢性乙肝肝硬化患者并发急性肾衰竭的多因素Logistic回归分析

讨 论

乙型肝炎病毒感染人体后，可经原位免疫复合物、循环免疫复合物的免疫介导引起肾脏损害，发展至成人阶段后肾损害迅速。Wang WN[4]等报道约29%的乙型肝炎病毒相关性肾炎患者发展为肾衰竭，60个月内10%患者发展至终末期肾病。而慢性乙肝肝硬化者常见并发症为急性肾衰竭，多因慢性乙肝肝硬化引起门脉高压，诱导全身血流动力学异常，促使肾损伤，而肾损伤加重门静脉高压，加剧肾小球滤过率下降，最终诱发肝肾综合征。本研究发现，慢性乙肝肝硬化患者住院期间急性肾衰竭发生率达19.53%，这与Piano S[5]等报道的20%相似，提示慢性乙肝肝硬化患者应加强肾功监测。

本研究发现，Child-Pugh分级属慢性乙肝肝硬化患者并发急性肾衰竭的独立危险因素，提示肝脏疾病进展同时，肾损伤加剧。而本研究发现，肝硬化失代偿期、腹水、低钠血症、高胆红素血症均为患者并发急性肾衰竭的独立危险因素。究其根源，慢性乙肝肝硬化失代偿期，由于肝损伤、门静脉高压及肝硬化相关并发症(如腹水等)的影响，急性肾衰竭发生率明显高于代偿期肝硬化。王晓春[6]等报道腹水危险性程度与腹水量呈正相关，重度腹水者肾血管压迫情况下血容量减少，肾血管阻力增加，引起肾功能障碍；另外，大量腹水继发肠内细菌移位，压迫肾血管，干扰肾小球滤过率，引起肾损伤；而患者不采取扩容治疗或接受不恰当利尿治疗，也会引起机体内电解质紊乱，导致有效循环血量减少，急性肾衰竭发生率增加，证实了本研究结论。另外，慢性乙肝肝硬化腹水者往往伴低钠血症，多因血流动力学失衡、神经内分泌紊乱所致。腹水者门静脉压力异常，一定程度会扩张内脏血管，减少有效循环血量，降低动脉血压，导致交感神经兴奋及肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，增加肾脏对水、钠重吸收，但与水吸收相比，其对钠的吸收较少，故慢性乙肝肝硬化失代偿者腹水多表现为低钠血症。另外，患者伴消化道症状时，因大量腹水需行利尿或放腹水等治疗，导致血钠进一步减低；而血钠严重下降会增加慢性心肌负荷容量，心输出量及有效循环血容量减少，肾脏灌注不足情况下会引发急性肾衰竭。而肝硬化会诱发高胆红素血症，于肾小管上皮细胞中胆红素结晶大量沉积，阻碍肾小管重吸收，造成肾损伤。笔者认为，高胆红素血症可作为内源性肾毒性物质，是肝硬化腹水者严重肝损害时体现，亦为乙肝肝硬化失代偿期者急性肾衰竭危险因素。

本研究发现，高血氨症、肝性脑病为患者并发急性肾衰竭的危险因素，与Yuan W[7]等报道相似。分析其具体原因，多因终末期肝病造成肝性脑病，随肝脏解毒能力逐渐降低或减弱，体内积累大量代谢产物，使体内血氨升高，而肾脏氨吸收功能较强，最终诱发肾损伤；而患者门静脉压力升高，肾脏分泌大量内皮素-1，肾脏有效血流减少，造成急性肾衰竭。临床已证实肝性脑病可诱发中枢神经系统损伤，影响肾脏代谢能力，故肝性脑病会增加急性肾衰竭发生率。本研究发现，血浆凝血酶原活动度亦为慢性乙肝肝硬化患者并发急性肾衰竭的危险因素，肾衰竭组血浆凝血酶原活动度偏低，预示患者伴肝功异常，会对肾脏功能造成一定影响，但其与急性肾衰竭的具体机制尚不明确，有待今后深入研究。

本研究发现，无肾衰竭组自发性细菌性腹膜炎发生率低于肾衰竭组，多因其可加重腹腔渗出，使血容量下降，加重肾脏缺血，最终诱发急性肾衰竭；但回归分析显示自发性细菌性腹膜炎并非患者并发急性肾衰竭的危险因素，与病例选择或不典型患者被漏诊有关。另外，孙雅凤[8]等认为年龄、性别、糖尿病、高血压均为患者并发急性肾衰竭的独立危险因素，而本文未发现上述因素是患者并发急性肾衰竭的独立危险因素，可能与纳入对象多为中青年男性、糖尿病与高血压人数有限等因素有关。而低蛋白血症引发肾功能损害已在既往研究中多次证实，多因有效循环血容量不足。但本研究中，未发现低蛋白血症对慢性乙肝肝硬化患者并发急性肾衰竭的影响，可能与样本量选取等因素有关，有待今后深入调查。