邢时通 闵继康 吴浩波 冯刚 张占丰

肩关节后脱位是临床上少见的创伤，其不仅发病率低，且极易漏诊［1］。肩关节后脱位常合并肱骨头前方的压缩性骨折，称为反Hill-Sachs损伤［2］，该损伤易与肩胛盂后缘形成咬合，造成肩关节后向不稳定，因该疾病多被延误诊断，易形成肩关节慢性锁定后脱位及严重的盂肱关节骨关节炎。小结节截骨移位术作为一种开放手术，由Hughes首次提出［3］，即改良的Mclaughlin手术。其对于肱骨头关节面缺损25%～40%的患者尤为适合，该术式将肩胛下肌连带小结节截骨移位填充骨缺损，可很好的保证固定效果。本文探讨改良Mclaughlin手术治疗肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年7月至2018年5月符合纳入排除标准的患者21例，男15例，女6例；平均年龄41.5岁（33～56岁）。纳入标准：（1）肩关节后脱位合并反Hill-Sachs损伤；（2）反Hill-Sachs损伤面积占肱骨头面积的25%～40%；（3）年龄＞18岁；（4）随访时间≥12个月。排除标准：（1）高龄或骨质疏松明显；（2）合并肩盂骨缺损或肩袖损伤；（3）合并神经或血管损伤；（4）病理性骨折；（5）合并其他影响肩关节功能的慢性疾病。其中左肩12例、右肩9例；坠落跌伤18例、电击伤1例、癫痫2例。合并肱骨近端骨折5例，受伤至手术时间4～61d，平均17.1d。将患者分为两组，A组为新鲜损伤（受伤至手术时间＜3周）14例，B组为陈旧损伤（受伤至手术时间≥3周）7例，两组基线资料比较见表1。所有患者术前均接受肩关节正、轴位X线和三维CT扫描，评估肱骨头关节面压缩情况，参照Cicak介绍的方法计算损伤面积占整个肱骨头关节面比例［4］。

表1 两组患者一般资料比较（n）

1.2 手术方法 麻醉方式采用气管插管全身麻醉，手术体位采用沙滩椅位。患侧肩部垫高，手术入路取胸大肌三角肌入路，长约10cm，切开皮肤后，于肌间沟牵开保护头静脉，自胸大肌三角肌肌间隙到达肱骨近端前方，辨认与显露肱二头肌长头腱，并于结节间沟内侧辨认肱骨小结节与肩胛下肌肌腱，钝性松解肩胛下肌深面软组织。打开肩袖间隙和前方关节囊，适当牵引，内旋肩关节，在骨膜剥离器的辅助撬拨下复位盂肱关节，确认肱骨头前方压缩范围，在标记小结节截骨范围时，保留肱二头肌肌间沟内侧的小结节骨质，以保证肌间沟的完整性，防止出现术后肱二头肌长头腱脱位。以微型摆锯作小结节截骨，截骨时注意保护肩胛下肌下缘走行的腋神经。处理截骨床使之与反Hill-Sachs损伤区域成一连续骨床。合并肱骨近端骨折的患者，复位肱骨近端骨折，以PHILOS钢板固定骨折。随后将小结节连带肩胛下肌移位至肱骨头反Hill-Sachs损伤区域将之覆盖，以1～2枚空心拉力螺钉（3.5mm，AO公司）固定，2例因术中判断螺钉固定仍不充分，在骨床打入1枚肩袖铆钉（4.5mm，Depuy公司）辅助固定小结节骨块。术中活动肩关节判断肩关节稳定性，X线机荧屏监测盂肱关节对位正常，内固定位置满意后，留置负压引流1根，关闭切口。

1.3 术后处理及疗效评定 术后肩关节外旋固定3周（新鲜损伤）或4～6周（陈旧损伤），之后开始被动康复锻炼，术后3个月开始主动全范围活动。术后4周、12周、1年及以后每年进行随访，分别记录并对比分析新鲜损伤与陈旧损伤患者的肩关节活动范围、加州大学肩关节功能评分（UCLA）、Constant-Murley肩关节评分以及影像学检查小结节骨块愈合情况。

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS24.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验，正态分布计量资料以（x±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

21例患者术后均获随访，平均随访时间22.8个月（10～33个月）。末次随访时肩关节前屈上举120° ～170° ；外旋40° ～70° ；外展 105° ～150° ；内旋均在肩胛下角到腰骶水平之间。肩关节UCLA评分（29.5±3.4）分，Constant-Murley肩关节评分（75.5±6.7）分。新鲜损伤组UCLA评分（30.9±2.2）分，陈旧损伤组（26.7±3.9）分，差异有统计学意义（t=2.694，P=0.031），Constant-Murley评分中肩关节内旋新鲜损伤组（8.3±1.1）分，陈旧损伤组（6.9±1.1）分，差异有统计学意义（t=2.887，P=0.009），疼痛新鲜损伤组（6.8±3.2）分，陈旧损伤组（7.1±2.7）分，差异无统计学意义（t=-0.256，P=0.801）。影像学检查21例肩关节均获得骨性愈合，骨折愈合时间（5.3±1.1）个月（4～8个月），随访期间无一例出现肱骨头坏死或盂肱关节骨性关节炎，同时所有患者均未出现再次肩关节脱位（见图1）。

图1 A 癫痫致陈旧性右肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤，CT示肱骨头部分压缩塌陷。B 使用改良的McLaughlin手术修复骨缺损，以克氏针张力带固定小结节转位骨块。以1根3mm克氏针固定盂肱关节。C 术后9个月，CT显示小结节转位骨块愈合良好，盂肱关节对位良好。

3 讨论

反Hill-Sachs损伤在初次肩关节后脱位时的发生率为40%～90%［5-6］，是肩关节后脱位最易并发的损伤，除此之外，肱骨解剖颈骨折，肱骨外科颈骨折，肱骨小结节骨折和大结节骨折也是可能的并发损伤［2］。

反Hill-Sachs损伤作为影响肩关节后向稳定性的最重要因素［7］，对其治疗策略的选择目前主要参考的指标是肱骨头表面的压缩面积［5］。压缩面积的测量方法大部分学者使用CT扫描，对于压缩面积＜25%的损伤，因其发生咬合造成复发脱位的可能性小，手法复位保守治疗可获得较好的效果［8］，压缩面积在25%～40%的损伤，其治疗选择较多，其中非解剖修复技术包括肩胛下肌腱填充技术［9］，即McLaughlin手术，和由Hughes提出的改良McLaughlin手术，即将连带肩胛下肌肌腱的小结节转位手术。解剖修复技术以自体骨或同种异体骨的填塞植骨技术为主［10］。压缩面积＞40%的损伤，可选择同种异体骨弧面重建技术［11］，半肩、全肩置换术或部分表面置换术［12］。

目前无论是开放手术还是利用关节镜，均能较好的完成传统McLaughlin手术，但该术式对肩胛下肌肌腱干扰过大，尤其在填充面积较大时，对肩关节内旋影响过大，对于年轻患者来说不甚合适。改良的McLaughlin手术的实质是肩胛下肌止点的转位，相对于传统McLaughlin手术，该术式的优点在于首先避免了腱骨愈合这一不确定性问题，其骨与骨的愈合保证了固定效果；其次能更好的填充压缩骨折区域。骨块的固定方式除空心螺钉固定，也可以使用铆钉固定，以更好的控制骨块旋转［13］，在本资料中，作者使用克氏针张力带对2例陈旧损伤患者进行固定，发现这种固定方式对术后的肩关节内旋影响更大。Demirel报道使用改良的McLaughlin手术对13例慢性肩关节后脱位合并反Hill-Sachs损伤患者进行治疗，在平均30个月的随访后结果令人满意，仅有1例患者肩关节内旋较差［5］。Shams使用改良的McLaughlin手术对11例陈旧性锁定后脱位的患者进行治疗，在平均29个月的随访后发现，手术效果与年龄、损伤、术前肩关节功能评分以及受伤至手术的时间长短有关［14］。作者认为，改良McLaughlin手术本质上是一种非解剖修复技术，会改变肩关节的力偶方向。如将肱骨头关节面类同一个超半球，肱骨头压缩面积增大的方向常是朝向球面中心，在使用改良的McLaughlin手术时，损伤面积越大，骨块转位后关节囊紧缩程度越大，对关节的限制也越大。

本资料中发现陈旧损伤术后UCLA评分较新鲜损伤明显低，Constant-Murley评分的分值也更低。查阅文献发现仅有Basal的研究对该类型新鲜损伤与陈旧损伤在使用改良McLaughlin手术后的效果进行比较，结果发现新鲜损伤后的Constant-Murley 评分更高［6］，这与本资料随访结果相近。在本治疗中，陈旧损伤多为肩关节陈旧性锁定后脱位。在接受手术时肱骨头关节面软骨已出现不同程度退变，同时肩关节周围韧带软组织瘢痕化程度更为严重，作者认为这些病理改变与其较差的术后功能有直接关系。对陈旧损伤的治疗使用克氏针固定盂肱关节，不可避免的增加额外的关节软骨损伤，同时延长术后外固定时间，康复锻炼相对依从性更差，这些因素都造成本资料中陈旧性损伤患者术后肩关节功能恢复更差。

文献报道肩关节陈旧性后脱位治疗后有肱骨头缺血坏死的风险［15］，在刘心的报道中，18例肩关节锁定后脱位的患者均存在不同程度的肱骨头坏死，其中有4例出现明显的坏死［16］。而在Basal的系统性分析中，则发现新鲜损伤和陈旧损伤发生肱骨头坏死的概率分别为4.8%和1.9%［6］，本组病例在平均22.8个月的随访中，无一例发现明显肱骨头坏死，这可能与本组病例均是肩关节后脱位单纯合并反Hill-Sachs损伤有关，而没有同时合并肱骨颈骨折或更为严重的肩关节周围并发损伤有关，但这一结果不能排除存在评估方法的不完善造成结果偏倚。