孙凯凯 叶安照

[摘要]基于三维信用理论，分别从诚信度、合规度和践约度三个维度初步探析医养结合中的医疗服务机构信用风险行为表现及其后果，提出部分针对性的防范及治理对策，以期为医养结合的顺利开展及医疗领域信用建设提供一定的借鉴。

[关键词]三维信用;医养结合;信用风险;风险治理

[中图分类号]R197[文献标识码]A

引言

人民生活和健康水平的提高带来了巨大的高龄养老需求，与此同时也给养老领域带来巨大的冲击和挑战。医养结合为缓解“医养分离”养老供需矛盾提供了新的发展思路。习近平总书记在党的十九大报告中提出“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”要求。但是，伴随着全国各地推进医养结合的试点开展，医养结合中医疗机构信用风险隐患逐渐引起社会的重视，本文将扼要梳理医养结合。

1 我国医养结合中信用风险问题研究现状

1.1 关于医养结合内涵与外延的研究

2013年9月国务院发布关于《关于加快发展养老服务业的若干意见》，首次明确提出医养结合的养老服务理念，关于医养结合的内涵及外延界定，不同程度不同层面的反映了社会各界对医养结合的认知差异。王浦劬，雷雨若，吕普生（2018）认为医养结合是养老服务的一种类型，是一种旨在保障老年人过上尊严的高质量照护和高效率服务的晚年生活，是一种养老服务资金、管理、组织架构和提供方式的配置模式，也是医疗机构和养老机构之间临床诊断水平的关联衔接与有机结合的汇聚机制。医养结合作为一种新型养老服务模式是对“整合照料”养老概念的反映，需要关注老人对医疗健康的需求并为老年人提供更为专业的医疗护理和心理慰藉服务。此外，部分文献梳理了医养结合发展领先地区的实践模式。例如，睢党臣，张婷（2017）提出了构建包括基础数据系统、服务系统、监督与评价系统、终端用户系统在内的医养结合养老服务信息平臺的“互联网 + 医养结合”养老模式的发展路径及政策建议。苏州、衢州以及聊城三地的实践经验反映了政府主导型、市场主导型以及社区主导型的医养结合养老模式。目前主要有“医中有养、养中有医、医养结合、养医签约、两院一体、居家巡诊”6种医养结合类型在内的医养集合“青岛模式”。

综合来说，医养结合是社会保障领域内的一种实现资源合理配置的实践和探索，是基于2017 年世界卫生组织发布的针对医养结合的指南，即老年人综合照护指南6个方面给予老年人生活照料、医疗关照以及精神层次的健康关怀的养老服务，以期为老年人建立一套直到生命终结的组织服务体系，让老年人老有所医，满足自我实现内在能力的价值需求，总的来说有医疗机构开办养老服务，养老服务机构开办医疗服务，医疗机构与养老服务机构签约合作等主要模式。

1.2 关于医养结合中的信用风险问题的研究

本文研究的医养结合信用风险主要指医养结合服务机构在开展参与医养服务活动的过程中，由于信息不对称、利益博弈等方面因素的影响，存在失信违规违约等行为，侵害医养服务需求者即老年人及其家属福利，进而危害社会保险基金合理有效运行等的信用风险问题。现有成果主要从以下几个方面研究。

1.2.1 养老机构的信用风险问题。何丽（2017）在调查陕西省15家医养结合养老机构发现医养结合养老机构存在理念认识偏差、行业法规不完善、人才结构不合理、机构运营困难以及发展不均衡5个方面的问题。对重庆市江北区所有养老机构的医养结合养老模式发展现状进行调查研究发现，医疗资源利用率低、养老成本高、管理政策不成熟、缺乏专业人才以及社会参与不足等问题也比较突出。养老机构积极开展医养结合的意愿强烈，但是由于资金和自身机构规模的限制，以至于在吸纳人才以及管理方面有所欠缺，很多养老机构闲置与巨大的养老需求之间矛盾的存在给医养结合政策实施带来了挑战。

1.2.2 医疗服务中的信用风险问题。就医疗技术水平和提供服务方面考虑，二级医院开展医养结合较为合适，但是为了生存发展和“风险规避”，医养结合机构会采取“逆向选择”，即在接受入住老年人的标准中更多地关注费用支付能力而非健康程度，这样只能满足小部分经济条件好的老年人需求，出现健康老年人挤占医疗资源的现象。另外部分医院医养服务的设备并不先进，老年病学的医生以及有经验的医生少，大多数年轻医生考虑到职业发展受限问题也不愿意选择医养结合医疗机构，由此造成的医疗机构医养人员不足，难以维系医疗机构的可持续发展。

1.2.3 三维信用理论的提出与发展。吴氏三维信用理论认为，信用是由诚信度、合规度和践约度三个维度构成。三维信用理论中的三个维度彼此独立又互相影响，三者共同作用于个人信用评价，并应用于社会治理、商务活动等其他非金融细分领域，通过三维度综合考查个人信用水平，以诚信度作为信用素质衡量基础，以合规度和践约度作为信用历史为信用评价的修订调整和应用场景提供参考。现代信用服务已经出现在租房、出行、医疗、零售、租赁、酒店、相亲、便民等多个应用场景中。因此，本文基于三维信用理论分别从诚信度、合规度和践约度三个维度初步探析医养结合中的医疗服务机构信用风险行为及表现后果，并尝试提出若干防范及治理对策，为资源在医疗领域合理有效配置以及医疗领域信用建设提供一定的借鉴。

2 三维信用视阈下医养结合中医疗机构信用风险行为表现及其后果

2.1 医养结合中医疗机构信用风险行为表现

2.1.1 诱导老年人过度消费。部分医疗机构对老年患者只提供短期的门诊和重病时的住院服务，但大多数慢性病且身体状况差的老年人则无法获得长期有效的医疗服务。因此一些医院利用部分经济条件好且具有获得较高质量、持续性的专业化医疗服务需求的老年人心理，诱导老年人占用医院床位，拖延治疗，造成医疗资源的合理占用、利用率下降，并且在老年人住院期间虚开、增开非必要药物营利。

2.1.2 过分关注支付能力。医疗机构参与开展医养结合活动之初投入的基础设施建设、仪器设备投入和日常运营成本较大，因此要通过医养结合实现营利目的的问题不可忽视。部分医疗机构过分关注老年人费用支付能力，而忽视老年人实际健康和医疗服务需求，导致很多真正医养服务、疾病缠身的老年人由于费用支付问题被医疗机构忽视甚至排除在考虑范围内，医疗机构自身的趋利行为造成其社会信誉度和认可度评价降低。利益驱使下的同行业恶性竞争更是将行业规范置之度外，从而整个行业将忽视真正具有医疗需求但由于自身经济条件有限的老年人，实际情况来看很多老年人的经济水平是不足以完全支付医疗机构提供的医养服务的。

2.1.3 医养服务质量低。根据卫计委2017年6月下发的《医疗机构基本标准（试行）》，作为医养结合项目中常常配置的医疗机构类型及其设置标准理应基于标准之上尽可能的完善养老服务方面的相关硬件配套设施及人员配备。但是实践中很多医疗机构承诺老年人及其家属给予老年人提供的医养服务水平和质量明显偏低，仅就提供基础的照护服务来说，也因照护人员数量和专业素质不足而导致服务跟不上。医养结合的重點和核心在于解决老年人足不出户或者社区就近可获得的有效、及时且全面的医疗服务、日常照护及情感关怀问题。实践中很多医疗机构不能提供及时的医疗服务，更不用说满足日常健康动态跟踪和情感关怀。

2.2 医养结合中医疗机构信用风险行为的后果

2.2.1 降低老年人福利水平。保障老年人晚年有尊严的健康的有质量的生活，为其提供从预防到治疗和康复的全方位直到生命终结的完善的服务体系，辅助情感关怀和精神慰问是医养结合以期达到的最终目标。然而作为医养结合重要组成部分的“医”，由于信息不对称及逐利目的造成的失信违约行为，直接侵犯老年人作为医疗服务消费者的合法权益，进而降低社会老年人整体福利水平。老年人具有自主选择消费和不消费的权利和自由，然而部分医疗机构提供的可供选择的医养服务种类不全，服务水平不高，同时，还存在诱导有条件的老年人过度消费医疗资源的现象。另外，过分关注老年人费用支付能力而忽视老年人的健康需求显失社会福利的公平性。

2.2.2 侵蚀医保基金。从大数法则的角度来看，社会医疗保险本质上是为了分散风险而进行的收入再分配，这种分配是国家、公民以及社会组织之间缔结的一种互助的社会契约，这份制度化的契约只有建立在诚信的基础之上，才能保证其健康良好地运行。目前医养结合专门的费用报销制度尚未建立，医疗机构诱导老年人占用医疗床位增开非必要处方药物的失信行为造成医疗资源的浪费，由此造成的医疗资源的消费基本都要医疗保险基金报销，从而影响医保基金的有序运行，侵蚀医保基金。

3 三维信用视阈下医养结合中医疗机构信用风险行为的原因分析

3.1 基本诚信意识薄弱

由于信息不对称的影响，医疗机构利用其信息优势和老年人心理，言行不一，诱导有经济条件的老年人增加医养需求，显失诚信。从医护人员到医院管理者，缺乏诚信就会没有人格魅力，也是一种不遵守社会道德规范的表现。医生利用老年人对其的信任和认可诱导老年人增开非必要处方药物，诱导有条件的老年人过度消费，基本成护理人员由于职业倦怠使其在为老年人提供医养看护时职业认同感低，相应投入的精力就少，造成医养服务质量不高，医护人员诚信意识不强。就三维信用理论的一维诚信度来讲，医疗机构的诚信意识不强。

3.2 医养服务不合规范

当前，国家层面上关于合乎规范的医养服务质量和水平的界定和评价法律规范尚未建立。医养评估监管制度不健全导致医疗机构失信成本低，失信问责机制不健全的情况下，部分医疗机构忽视行业规范，过分逐利，有意排斥经济条件差以及没有费用支付能力的老年人，过分注重经济效益。另外，很多医疗机构缺少智能化先进的老年人专用的仪器设备，医护人员的老年病学知识面储备不足，影响提供与较高收费相匹配的医养服务。营利是医疗行业的目标，由于监管、问责等涉及医养结合领域的法律规范的不健全导致整个医养服务提供行业的管理混乱。

3.3 医疗机构践约度不高

部分社区医疗机构缺少老年病专业方面医护人员，在提供医疗服务环节配比不均，医养服务人员的照护操作难以度量等因素导致医疗机构的履约能力不足即机构践约度不高。部分医疗机构风险承担的能力和财务实力以及自我约束意识不强，导致在与老年人达成的协议契约过程中存在明显的违约行为。

根据三维信用理论，如果医疗机构在一维诚信度和二维合规度方面表现都不是特别好的情况下，那么三维信用践约度方面也有待商榷。因为，没有诚信意识作为基础，医疗机构管理自上而下缺少守信道德意识，那么整个医疗服务行业的信用文化就很难形成，直接影响医疗服务行业信用管理规范和监管制度的实施和执行。最后，缺少行业监管，趋利性的医疗机构便会违约失信，进而降低医养服务水平，直接侵犯老年合法权益。

4 防范医养结合中医疗机构信用风险行为部分对策建议

4.1 建立健全医养结合监管法规体系

通过完善医养结合实施细则和监管法律体系，建立健全医养结合医疗机构具体管理办法及失信惩治处罚法规，清晰界定医养结合政策执行相关部门职权和管辖范围，明确责任主体及其责任范围，保证实施才可以落实医养结合政策以及防范医疗机构的信用风险行为。针对医养结合医疗机构制定一套机制，使医养结合中的医疗服务机构在声誉投资、第三方约束、预期利益诱惑、有成本的执行监督， 结束合作的威胁，以及外在的法律约束等“正式控制”下，以各自拥有的医疗资源为基础，在参与医养结合过程中，进行医疗资源的再配置，以实现老年人、医疗机构以及社会福利改善，避免由于医疗机构的失信行为而造成医疗资源的配置效率不高以及老年人福利降低、医保基金被侵蚀问题。

4.2 加强医养服务行业信用教育

医养服务是医养结合的核心，医疗机构作为医养服务的主要提供者之一，医养服务质量以及价格高低影响了老年人购买医养服务的意愿高低。三维信用理论在二维维度的合规度要求规范信用主体的社会活动，促进行业规范以及社会信用管理的完善。医疗机构提供的医养服务价值决定服务价格，实践中的医养服务质量与其高收费不对称。加强整个医养服务行业尤其是医疗机构的信用意识，通过行业性规范加强行业自律，指导和约束医疗机构合理合规提供服务，形成同行业良性竞争氛围，通过表彰诚信医疗机构，扩大其社会影响力，提高信誉度增加其社会效益，以期促进激励机制的形成，同时驱逐失信违规医疗机构对其他医疗机构形成震慑力，力求让整个医养行业有标准可循，明确区分诚信行为和失信行为，增强行业整体信用意识，完善医养行业信用管理制度。

4.3 大力发展医养人才教育

实现医养服务专业人才可持续发展是一个长远目标，过程复杂，同时需要教育、医院和社会保障等各方的协作努力。三维信用论中的三维信用总体上是互为影响的动态平衡关系。很多情况下诚信并不是医疗机构社会活动和经济活动的基础，而是在行业规范和经济契约法律约束下促使诚信的培养。因此，通过在高等教育、职业教育中增建老年医学、康复护理院校，以及在众多医科院校中增设老年护理和老年医学专业，参照师范类院校财政激励下的招生就業扶持政策，提高社会保障及医学方面的相关学科建设和人才培养财政投入比重。加强医学院校医养人才的实践能力培养，重视诚信学风考风教育，深入医养机构学习实践，亲密接触老年群体，了解老年需求，激发其对医养事业的热情和兴趣。积极宣传医养服务业从业前景，提高社会对医养服务业的重视和认可度，引导医养人才树立职业认同感和归属感，保障其就业和职业发展福利的实现，促进医养人才的可持续发展。

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