康跃南

[摘要]我国是世界上老年人口最多的国家，老龄化程度逐年严重，老年失能成为一项严重的社会风险。世界上很多国家通过建立长期护理保险制度来应对老年人的失能问题。分析比较了国外长期护理保险的实施范围、资金来源与分担、待遇给付等核心问题，从扩大保险范围、提供多元筹资渠道、细化给付设计方面，提出了促进我国长期护理保险制度发展的建议。

[关键词]长期护理; 国际比较;  经验借鉴

[中图分类号]F840 [文献标识码]A

1 前言

随着银色浪潮的到来，我国的老龄化程度越来越深，老年人面临的失能风险加大。世界上的大多数国家都通过建立长期护理保险制度来防范老年人失能风险。长期护理保险是具有补偿性的，给与的是经济或者服务上的补偿，补偿的时间较长。它既有一般保险的互济性，也有其独有的“依附性”。长期护理保险产生于以色列，美国是最早将商业保险与长期护理保险相结合的国家。荷兰、德国、卢森堡、日本先后在20世纪下半叶建立了长期护理保险制度，而亚洲的日本和韩国分别在2000年以及2008年实施了长期护理保险。这些国家的长期护理保险存在着一定的差异，以下就长期护理保险的核心问题进行比较。

2 长期护理保险国际比较

2.1 实施范围

日本长期护理保险的对象为分为两类，65岁及以上的老年人作为第一类保险者;40～64岁的中老年群体是第二类保险者;韩国长期护理保险参保范围是全国公民，享受长期护理保险制度的人群为两类：一类是超过65岁的老年人，另一类则是65岁以下患有规定的疾病的人群;而德国是护理保险跟从医疗保险的原则，具有一定的强制性;美国的商业长期护理保险的对象是自费购买该项商业保险的投保人，被保险人投保年龄一般被规制在50～70岁之间。由于年龄越大，投保费用越高，所以长期护理保险的从护理保险的覆盖群体都是相对富裕的人群。从覆盖范围来看，各国意图将长期护理保险投射在需要护理的保险人的身上。也就是希望达到“应保尽保”的目标，不管是否年长，失能失智的人员是长期护理保险的主要目标群体。不论是将护理保险作为一个单独的险种还是让长期护理保险依附于养老保险或者医疗保险，都力争满足不同人群的不同护理需求。

2.2 资金来源与分配

资金的来源和分配关系到长期护理保险的效率和公平，关系到长期护理保险的可持续发展。按照保险资金筹集的观念，保险资金主要来源于政府、企业和个人，但是其中的比例分配因为国情的不同而有所改变。

日本有中央、都道府县、市町村三级政府，保险费用的一半是由这三级政府负责的，剩下的一半是由个人负担的，也就是个人和政府各承担50%;韩国的长期护理保险支付中，长期护理保险支付60%，政府财政支持20%，本人负担20%;德国的财政在长期护理保险中占比约为33%;日本的占比更大。一般来说，财政的支付情况与国家的老龄化是密切相关的。老龄化程度越高，政府负担的比例就越大。

2.3 给付设计

给付设计包括给付的依据，给付的方式、给付内容、给付的标准等方面，给付设计，关乎长期护理保险制度的效果，是影响长期护理保险制度效果的主要因素。

2.3.1 给付依据。大部分国家的给付依据是依据评估结果来确定的，评估结果分为不同的等级，不同的等级享受不同水平的待遇。每个国家都建立了自己的评估体系，评估体系包括了评估对象、评估工具、护理级别、评估机构、评估流程五大要素，其中，重要的是护理分级制度，各个国家的护理分级是不一样的。表1是部分国家的护理分级。

不同国家的给付依据设定是依据各个国家的实际情况确定的，一般来说，长期护理保险在资源分配上会更加倾向于老年重症群体，这也是出于资源利用最大化的考虑。护理级别的划分则是考虑到了老年人身体、智力和精神状态、护理机构水平等多种要素，级别的划分不在于数量多少，级别过少可能不便于区分群体，级别过多则可能不便于操作。科学的级别划分要根据国家的实际情况进行操作。

2.3.2 给付内容。各个国家的给付内容主要是居家护理服务、社区护理服务还有机构护理服务。有些特殊的还包括特别资金给付，例如韩国在未设立保险机关的边远地区实行特别资金给付，但是居家护理和机构护理仍然是占绝对比重的。韩国的居家护理服务主要包括访问、洗澡、看护、日间保护、短期保护、老年用品的借出和购置，机构护理包括老人疗养机构、老人之家;医疗服务是排除在韩国的护理服务内容外的;日本的长期护理给付内容主要包括居家护理服务、社区护理服务还有机构护理服务，护理内容包括医疗服务;德国包括居家护理和护理院护理。护理的内容提供是方方面面的，各个国家都制定了自己的护理目录，这些护理项目往往与养老、医疗相结合。

2.3.3 给付方式。给付的方式常常与给付的内容相结合。长期护理保险的主要给付方式是非现金给付，也称为实物给付。此外还有现金给付和两者混合给付。除了美国以收现金给付为主外，大部分国家都以实物给付为主。现金给付和实物给付各有优势，现金给付操作相对简单，并且使得保障对象有较大的选择权。实物给付更能保证制度的有效性，但是有不能够满足多样化的需求，缺乏灵活性。目前大多数的国家以实物给付为基础，部分国家兼用现金给付的方式。

日本主要给付方式是实物给付，德國现金给付主要用于机构护理中，居家护理的方式是由老人自己决定的，但是现金给付的标准是低于实物给付的，德国仍然以食物给付为主。韩国的长期护理保险给付原则是实物给付，只有在偏远的，不能提供护理的地方才会用现金给付。美国的长期护理保险主要是商业保险，所以多是保金方式的现金给付，但是近些年，实物给付逐渐增多。

2.3.4 给付标准。给付标准的确定大致有两种方式，一种是按照护理的时间给付，一种是按照护理费用给付。韩国将不同的护理内容分级，一般是分成5个等级，不同的级别有不同的护理费用标准，护理时间长短也影响护理价格。日本也分为7个等级，不同的看护等级每周能接受的看护次数是不一样的。护理标准需要考察护理时间、护理内容、护理价格等多种要素，要依据国家实际情况来设定。

3 对我国的启示

3.1 扩大保险范围

要扩大保险的受益范围。我国老年任重失能老人所占的比例已经达到了近20%。失能已经逐渐演变为一种社会风险。而随着我国的家庭结构、家庭文化的变化，家庭的护理功能在逐渐弱化。因此要将失智失能的人纳入长期护理保险的保障中，做到“应保尽保”。当前我国的长期护理保险的保障覆盖范围多是以城镇职工为主，保障范围多是以重度失能老人为主。要扩大保险的覆盖面，使尽可能多的人能够共同承担这项社会风险，并且使尽可能多的人得到长期护理保险的多方面的保障。

3.2 建立多元筹资渠道

当前我国长期护理保险的资金都是依靠医疗保险划拨的，这是由于长期护理保险尚处于建立初期，缺乏充足的资金，但从长久来看，长期护理保险应该有单独的筹资机制。从国际经验来看，长期护理保险费率的合理区间为 0.2%～2%。按社会保险的互助共济的原则，建立国家、企业、社会个人的多元化筹资渠道，鉴于企业需要缴纳五险一金，负担较重，可以不缴纳或者少缴纳长期护理保险费用，应当明确个人的缴费责任，在老龄化背景下，要强调青年人的代际义务和老年人的缴费责任。此外，政府给予一定程度的补贴，由中央、省、市三级财政负担。同时，充分利用社会力量，通过社会捐赠等方式来筹集资金。

3.3 细化给付设计

要根据实际情况进行精细化的给付设计，日本韩国都有完善的评估工具和评估流程，有着完善的服务分级。在评估之前，都会进行大量的调研，对于护理人口庞大，护理需求多样的中国来说，大量的调研是有必要的，要确定合理的分级，确保护理对象的多样化需求。设立合理的给付标准。当前我国的长期护理保险既为失能老人提供护理津贴，也提供护理服务，借鉴日本韩国的经验，应当将现金给付与实物给付相结合，东部地区可以实施现金给付与实物给付相结合的方式，西部地区欠发达，很多设施不完善，可以采取现金给付的方式。但是应当以护理服务为主。在护理的类型上，要将居家服务、社区服务与机构服务相结合，探寻建立地区合适的护理类型。

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