李英 秦静 段彦龙 黄爽 赵倩 赵文 王莉 苏雁 杨菁 金玲 王晓玲

(国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院 1.药学部；2.血液肿瘤中心；3.护理部，北京 100045)

儿童恶性肿瘤患儿因大剂量化疗，化疗后骨髓抑制使用广谱抗菌药，是发生真菌感染的高危人群[1]。其中，化疗后出现口腔黏膜炎，不仅疼痛影响进食，还常合并真菌感染[2]。口腔真菌感染多为条件致病性真菌，尤其以白念珠菌最为常见。同时，血液恶性肿瘤患者还应警惕多种真菌合并的口腔感染[3]。如不能得到有效控制，则可能进展为真菌血症，进而推迟化疗，影响结局，因此须有效防治真菌感染。

两性霉素B属多烯类抗真菌药物，抗真菌谱广，抗真菌治疗有效。两性霉素B可以静脉给药，也可以局部给药。由于局部黏膜几乎不吸收，可避免两性霉素B的一些不良反应[4]。本次研究使用国产两性霉素B溶液漱口，观察治疗或预防口腔黏膜炎的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月～2018年7月在我中心住院的恶性血液肿瘤患儿30例，男性18例，女性12例，年龄范围1～14岁，中位年龄6岁4个月。急性淋巴白血病4例，非霍奇金淋巴瘤26例，28例为大剂量甲氨蝶呤(5g/m2)方案化疗，余2例为VDLD方案。口腔黏膜炎严重程度：2级7例，3级21例，4级2例。用药前可见口腔白斑，均为经验性用药。

1.2 方法

所有患儿化疗前即给予口腔护理，即先清水后氯己定溶液漱口，发生口腔黏膜炎后给予金因肽、康复新液促进黏膜修复，当进一步进展至口腔白斑，临床怀疑鹅口疮或真菌感染时，给予制霉菌素溶液漱口，漱口后观察2日无明显好转者即换为两性霉素B溶液漱口。漱口液配制方法：将注射用两性霉素B(华北制药，25 mg/支)25 mg溶于灭菌注射用水500 mL，5～6次/d漱口。

1.3 评效标准与观察指标

记录患儿使用两性霉素B前后肝肾功能、血钾水平，以及用药后每日口腔白斑变化情况。由于缺乏公认判断标准，按既往临床经验，循以下疗效标准进行评价。治愈：白斑完全消失；显效：白斑缩小>50%，但未完全消失；进步：白斑缩小但<50%；无效：症状体征无改善或加重。记录并计算两性霉素B漱口给药的安全性和有效性。

2 结 果

1.1 有效性观察

30例患儿使用两性霉素B漱口，用药时长范围1～30 d，中位时间9.5 d，总体有效率为93.3%，见表1。

表1两性霉素B漱口治疗口腔白斑的有效性

Tab.1The efficacy of amphotericin B mouthwash in the treatment of oral leukoplakia

评效表现n 占比(%)治愈口腔白斑消失2273.3显效白斑缩小>50%,但未完全消失620.0进步白斑缩小<50%00无效口腔黏膜炎无明显变化26.7

2.2 安全性观察

监测用药前后肝、肾功能发现，使用两性霉素B漱口未加重肝、肾功能损害。22例用药前后肝功能均为正常； 7例用药前既已存在肝功能损害，用药后肝功能未见进一步损害，肝脏转氨酶未继续升高；1例患儿用药前肝功能正常，用药后谷丙转氨酶升高至2倍正常值。30例患儿用药前后肾功能均为正常。血钾监测发现，使用两性霉素B漱口未导致血钾的进一步降低。给药后，3例患儿血钾水平低于3.5 mmol/L，但大于3 mmol/L，无不适临床表现；无两性霉素B漱口相关恶心、呕吐事件。

2 讨 论

关于两性霉素B的局部应用，国外有研究[5]评价两性霉素B漱口液治疗哮喘患者口腔内白念珠菌感染的效果，对128例类固醇吸入治疗1年以上的成人患者，使用清水对比1000倍、100倍和50倍稀释两性霉素 B溶液漱口，计算白念珠菌清除率。结果显示，使用浓度高于100倍稀释两性霉素B溶液漱口，可有效防治临床可探测的口腔念珠菌病，且患者耐受性好。

两性霉素B雾化给药用于儿童真菌性肺炎治疗已有较多尝试。姚敏[6]等观察了28例真菌性肺炎患儿使用两性霉素B雾化吸入治疗，治疗26～30 d，28例患儿中，23例咳嗽、气促等症状消失，体温正常，痰培养结果阴性，胸片显示炎症完全吸收；5例患儿咳嗽好转，无气促，体温正常，胸片显示肺部病灶有所吸收。两性霉素B雾化吸入期间未发生进行性肝、肾功能损害以及胃肠道反应、皮疹等不良反应。

本研究选取血液恶性肿瘤患儿，使用两性霉素B溶液漱口治疗化疗后口腔黏膜白斑，总体有效率为93.3%，其中无效的2例患儿用药时间较短，用药仅1天即出院，院外难以随访。两性霉素B分子量大，局部使用黏膜几乎不吸收。实践证明两性霉素B溶液用于血液恶性肿瘤患儿化疗后口腔黏膜白斑安全性良好，未见加重肝肾功能损害，未出现血钾进一步降低，无明显相关不良事件。 大剂量甲氨蝶呤化疗后常并发较严重口腔黏膜炎，怀疑合并真菌感染时，可及时联合使用局部抗真菌药物，如两性霉素B溶液漱口，有助于加速恢复。