卢笑逍 宣丽华

患者，男性，63岁，因“心慌伴胸闷、咳痰4天，呕吐1天”入院。4天前因受寒出现胸闷、咳嗽，咳少量黏痰，心慌，无发热、胸痛等，自服消炎药。1天前因上述症状加重，体温39.2℃，胸部CT：两肺少许感染；心电图：室性早搏(简称室早)二联律；血常规：白细胞计数11.7×109/L,中性粒细胞绝对值10.1×109/L。予抗炎、补液等对症处理后未见好转。今晨呕吐2次，有头晕、心慌不适，无晕厥、腹泻等。于本院就诊，16:25收入院。既往因呼吸道感染伴发热，曾多次诱发“室早二联律、阵发性室性心动过速(简称室速)”，经抗感染、退热等治疗后恢复正常。体格检查：体重63 kg，T37.6℃，HR76次/分，R26次/分，BP124/66 mmHg，神清，精神疲软，口唇无紫绀，呼吸促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，律不齐，可及早搏，双下肢无水肿，神经系统检查阴性。17：20心电监护显示：室速(图1)，HR210～230次/分，手测BP74/53 mmHg，R30次/分，指氧饱和度SpO292%，意识清，瞳孔对光反射灵敏。予咪达唑仑5 mg静脉推注(简称静推)，随后双相180 J同步电复律，未转复。发现室速5 min后，HR210～230次/分，BP80/50 mmHg，予双相200J同步电复律，未转复，考虑电解质紊乱，予10%氯化钾10 ml静脉滴注(简称静滴)联合硫酸镁2.5 g静推，胺碘酮150 mg静推并以5%葡萄糖30 ml+胺碘酮300 mg(每小时10 ml静滴)维持，并用多巴胺100 mg行升压治疗。于发现室速后8、11、15、18 min共4次双向200 J同步电复律，均未转复。室速22 min后，予艾司洛尔(齐鲁制药有限公司，批号：国药准字H19991059)100 mg静推(<10 s)并以生理盐水50 ml+艾司洛尔200 mg(每小时5 ml静滴)维持。艾司洛尔应用后3 min，HR198次/分，BP113/75 mmHg。艾司洛尔应用后4 min，心电监护示心率快速减慢，转为窦性，随即出现逸搏心律，然后停搏(图1)；立即予胸外按压，肾上腺素1 mg静推并停用艾司洛尔，约60 s后恢复窦性心律，心电监护示，HR43次/分，BP130/97 mmHg。艾司洛尔应用后8 min，心电监护示：窦性心律(图1)，HR62次/分，BP124/78 mmHg。予艾司洛尔每小时2 ml维持，无再发室速。

室早二联律、室速、心脏停搏、窦性心律

讨论本例室速是在室性二联律的基础上诱发，可能与His-浦肯野系统异位电冲动的逆向传导有关[1]。反复出现的室速或心室颤动(简称室颤)，实际上是由交感兴奋引起的，而Ⅰ、Ⅲ类等抗心律失常药物疗效不佳，在急性期唯一有效的方法是应用静脉β受体阻滞剂[2]。

抢救过程中，多次行左右位、前后位电复律并联合药物试图终止室速发作。先予咪达唑仑镇静，控制焦虑，为电复律做准备并可降低交感神经张力；虽然本例无电解质紊乱，但是对于电复律失败的室速，及时补充硫酸镁、氯化钾有其必要性，因为硫酸镁能稳定心室肌细胞膜，预防异位心律产生。室速也会导致镁排泄加快，出现低镁血症，而低镁、低钾血症也是室性心律失常的诱因；经上述措施治疗，室速仍未得到纠正，于是加用胺碘酮复律，其是通过延长心室肌的动作电位时限和不应期而终止室速发作，是用于室速的首选药物之一，但是即刻终止室速的作用较弱；胺碘酮具有抑制β受体，减少受体数量的作用与β受体阻滞剂联用，具有协同作用。若在安全剂量范围运用，两者联用收益更大，且不增加不良反应；本例在胺碘酮首剂用药9 min后，仍是快室率室速，而在加艾司洛尔4 min后就出现心脏骤停。这可能有胺碘酮的协同作用，产生了对β受体更高效的阻滞，主要还是艾司洛尔超负荷用量对β受体过度抑制导致的原因。对于难以转复的室速或室颤，抢救过程避免不了多种药物的前后运用，应注意其叠加效应。

艾司洛尔用量方面存在个体差异。Yu等[3]在613 563例围术期使用艾司洛尔的安全性进行系统回顾与荟萃分析中指出：①艾司洛尔负荷量500～3 000 μg/kg,推注时间5～360 s,维持剂量5～500 μg·kg-1·min-1。②部分患者会出现心动过缓、低血压、心肌缺血等副反应，但无心脏停搏。其原因是围术期患者大多有正常的心功能和心电传导系统，对艾司洛尔有更大的耐受性。艾司洛尔治疗室速或室颤时的剂量，并没有经过多中心、随机对照临床试验的研究，而是参考了室上性心动过速的用法：负荷量500 μg/kg，注射时间>60 s，维持剂量0.05～0.3 mg·kg-1·min-1[4]。本例负荷量是100 mg(约1.6 mg/kg)，静推时间是10 s，4 min后心脏停搏，与艾司洛尔临床实验得出的12～50 mg/kg才致心脏骤停的剂量不吻合。

超负荷量和超短时内静注艾司洛尔，会强烈抑制交感神经中枢，使心率快速减慢，也会过度结合β1受体，可逆性地阻断其活性，抑制心肌细胞外钙离子和钠离子内流，同时也抑制细胞内钾离子外流，从而使心肌细胞电生理活动消失，最终导致心脏停搏。这与过度抑制心室肌细胞L型钙通道有关[5]。因为该药分布半衰期仅有2 min，平均消除半衰期约9 min，即具有停药后不良作用立即消除的特点[6]，所以艾司洛尔过量所致的心脏骤停，应先心肺复苏以保证体循环，可考虑静脉注射肾上腺素来竞争儿茶酚胺结合位点，这两者联合可尽快恢复心率。但是应该注意静推肾上腺素，在短时间内反复抑制和兴奋交感神经，也存在触发难以终止的恶性心律失常的风险，如尖端扭转型室速等。心脏骤停具有突发性，在条件允许的情况下，可行紧急体表胸壁起搏。

心率减慢是艾司洛尔发挥作用的指征，能降低心肌耗氧量，而对血压影响较小[7]。报道均指出不必过多考虑该药物对心率和血压的影响，但还需要指出：因为个体差异性的存在，艾司洛尔治疗室速、室颤时，应先按室上性心动过速的推荐剂量，如心率反应不明显，可再递增其用量，这样可以避免因超负荷量静注而引起心脏骤停的意外。