蒋靖波 李金轶 文伟明 钟国强 何燕 蒋智渊 王安

右室流出道(right ventricular outflow tract, RVOT)是特发性室性心律失常(ventricular arrhythmias，VAs)最常见的起源部位。尽管导管射频消融治疗特发性右室流出道室性心律失常(RVOT-VAs)具有较高的近期疗效和安全性，但仍有6.6%～29%的患者未能达到有效消融终点，且有7.1%～37.4%的患者在随访期间复发，急性心脏压塞是术中最常见的并发症之一[1-3]。

压力监测消融导管(简称压力导管)可实时评估消融导管远端与心肌组织之间的接触力，其对心房颤动射频消融的疗效和安全性已经得到了临床研究的验证[4-5]。然而，压力导管在VAs消融中的临床应用报道较少。笔者初步探索应用压力导管治疗特发性RVOT-VAs的临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组

2016年1月至2016年12月，在广西医科大学第一附属医院心血管内科住院，拟行射频消融治疗的RVOT-VAs患者。共有3位术者(分别为术者1、2和3)参与本临床研究，所有术者近3年完成VAs射频消融手术例数均≥ 50例，< 100例。本研究方案已通过广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会审查。

入选标准包括：①年龄18～75岁；②临床诊断为持续性室性心动过速(VT)或频发室性早搏(PVC)(24h动态心电图提示PVC负荷>10%或24 h>10 000次)；③PVC或VT发作时的QRS波形态符合RVOT起源的体表心电图特点。排除标准包括：①伴有严重器质性心脏病；②体表心电图初步判断为非RVOT起源或多部位起源的VAs；③既往有VAs射频消融手术史；④术后证实成功的消融靶点不在RVOT的患者。

住院病例号为单号的患者选用盐水灌注压力导管(ThermoCoolSmartTouch，美国Biosense Webster公司)，即压力导管组(CFC组)；住院病例号为双号的患者选用盐水灌注非压力导管(ThermoCool Navistar，美国Biosense Webster公司或Cool Path Duo，美国St.Jude Medical公司)，即非压力导管组(NCFC组)。

1.2研究方法

1.2.1导管射频消融术 术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上，术前诊断为频发PVC的患者，如果术中稳定自发PVC，可直接进行导管射频消融术；否则可通过静脉使用异丙肾上腺素、阿托品或艾司洛尔诱发。术前诊断为持续性VT的患者，通过右室递增刺激或程序刺激诱发VT，如基础状态下不能诱发，可通过静脉滴注异丙肾上腺素后重复刺激诱发。

在CARTO 3系统或Ensite Velocity 4.0系统的引导下构建RVOT三维电解剖模型，采用激动顺序标测并结合起搏标测法判断消融靶点。CFC组及NCFC组均采用冷盐水灌注温控消融模式，输出功率设置为25～30 W，温度上限为 43℃，冷盐水灌注流速为17 ml/min， CFC组消融过程中保持消融导管远端与心肌组织的接触力在3～20 g。消融放电后10 s内PVC明显减少或消失，判断消融有效，继续巩固放电20～30 s，继而在以有效消融靶点为中心的直径1 cm范围内巩固放电6～10个点，每次消融点放电20～30 s。

1.2.2术中观察指标 术中观察指标包括消融靶点(游离壁、间隔部和肺动脉瓣上)、消融放电时间(即术中消融放电时间的总和)、靶点V波提前(即临床PVC或VT发作时消融导管远端双极电极记录到的V波起点提前体表心电图QRS起点的时间)、无效放电次数(即消融放电达10 s以上，而临床室PVC未消失或临床VT未终止发作的累计次数)、手术时间(即自外周血管穿刺开始至手术结束拔除血管穿刺鞘管的时间)、X线曝光时间与X线曝光剂量(为数字减影血管造影机自动记录的手术全程的累计X线曝光时间和曝光剂量)。

1.2.3手术疗效指标 手术即刻成功即消融结束后观察至少30 min，与术前形态相同或相似的PVC和VT无自发，重复消融放电前的各种有效诱发条件均不能诱发术前形态相同或相似的VT或PVC。术后复发即随访期间再次出现自发VT，其QRS波形态与术前的发作心电图相似或动态心电图提示PVC的总数达到术前的20%以上或24 h PVC的总数>3 000个。单次手术成功即达到手术即刻成功的标准，且随访期间无复发。再次手术即随访期间因术后复发而再次进行射频消融术。随访期间PVC总数即PVC术后患者多次动态心电图复查所记录到24 h PVC的最高次数。

1.2.4手术并发症观察 观察并记录患者首次手术中和术后并发症的发生情况，手术并发症包括血管穿刺并发症(腹股沟血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸、血气胸和腹膜后血肿等)、血栓和栓塞(深静脉血栓、肺栓塞和下肢动脉栓塞等)、急性心脏压塞和高度房室传导阻滞等。

1.2.5术后随访 术后停用任何抗心律失常药物，出院后第1、3、6、12个月安排门诊和/或电话随访，随访内容包括有无术前室性心律失常发作的临床症状及其发作的频率和持续时间、是否自行服用抗心律失常药物及其具体种类和剂量、再次因室性心律失常发作而住院和再次因室性心律失常发作而行射频消融等。患者有心悸、胸闷等可疑VAs发作的症状时，建议其立即到医院进行静息心电图或/和动态心电图检查，并携检查结果门诊复诊或将检查结果通过电子邮件、彩信或微信等方式转发给我中心负责随访的医务人员。出院后第1、3、6、12个月定期复查静息心电图和24 h动态心电图。

1.3统计学分析

2 结果

本研究共纳入92例RVOT-VAs患者，年龄(48.6±14.6)岁，包括频发PVC 77例，持续性VT 15例，其中CFC组47例，NCFC组45例。

2.1两组的基线资料比较

CFC组和NCFC组的基线资料的比较结果均无差异，详见表1。

2.2两组的术中观察指标比较

CFC组消融导管远端与心肌组织的接触力为(10.87±5.08)g，与NCFC组相比，CFC组的手术时间更短(P<0.001)，且无效放电次数更少。在使用了X线透视的病例中，CFC组的X线曝光时间和剂量均明显低于NCFC组(P均<0.05)。见表2。

表1 两组一般资料比较

注：LVEDD=左室舒张未内径，LVEF=左室射血分数，PVC=室性早搏

表2 应用压力导管与非压力导管的观察指标比较

注：与NCFC组比较，*P< 0.05

2.3两组疗效及安全性比较

CFC组的单次手术成功率明显高于NCFC组，NCFC组中有更多的患者进行了再次手术(P=0.048)。CFC组患者的手术即刻成功率达95.7%，复发率仅为2.2%，但与NCFC组相比较并未达到统计学差异。NCFC组发生急性心脏压塞2例，两组并发症发生率亦无差异。见表3。

表3 两组患者的手术疗效与安全指标比较

注：与NCFC组比较，*P< 0.05

3 讨论

近年来，有少量国外研究对压力导管在VAs的临床应用进行了初步探索[6-7]。RVOT是特发性VAs最常见的起源部位，同时RVOT是环形肌性管道，心内膜表面较光滑，没有乳头肌、腱索、调节束等复杂的心腔内结构，非常有利于实时观察和评估压力导管头端与心肌组织的接触力对消融损伤灶形成的影响。鉴于此，本研究选择了特发性RVOT-VAs的患者作为研究对象，避免了特殊起源部位和器质性心脏病等因素对结果的干扰。本研究中使用的ThermoCoolSmartTouch压力导管(美国Biosense Webster公司)利用磁场定位原理来实时监测导管头端的空间位移，同时导管头端与组织的不同水平的接触力可导致嵌合于导管头端的压力感应弹簧发生不同程度的形变，并最终将形变数据整合到CARTO 3三维解剖标测系统并转化为压力数值和方向。

术者的经验是影响VAs患者射频消融手术疗效和安全性的重要响因素，本研究中的术者近3年完成的VAs射频消融病例均为50～100例，手术经验相当，且CFC组和NCF中3位术者各自完成的手术例数也相当，单因素和多因素统计分析结果均表明不同的术者对手术疗效和安全指标未造成影响。本研究中NCFC组患者的疗效和安全性指标与既往的文献报道相似[2-3, 8]，提示本研究中入选的特发性RVOT-VAs患者具有一定的代表性。

消融过程中，若导管头端与心肌组织的接触力过低，将无法形成持续性透壁心肌组织损伤，从而影响手术的即刻成功率和远期复发率。然而，若接触力过高，则可能增加心脏穿孔、心脏压塞、局部焦痂形成及血栓栓塞等严重并发症的发生[9-10]。应用压力导管可实时监测消融导管头端与组织间的接触力，在提高消融有效性的同时，可减少接触力过高导致的相关并发症发生。既往的临床研究表明应用压力导管有助于缩短术者的学习曲线，在一定程度上促进了不同术者的手术疗效和安全性同质化[4, 11]。

本研究中CFC组单次手术成功率显著高于NCFC组，再次手术率也显著低于NCFC组。此外，CFC组的手术即刻成功率高达95.7%，复发率仅2.2%，但与NCFC组比较均未达到显著性差异，考虑与样本量较小有关。NCFC组共发生并发症2例(4.44%)，均为急性心脏压塞，CFC组未发生手术并发症，但两组的并发症发生率比较未形成统计学差异，这可能与RVOT-VAs射频消融的总体并发症发生率较低和样本量较小有关。

本研究发现与NCFC组相比，CFC组的无效放电次数更少，总的手术时间更短，同时总消融时间也较短。压力导管的优势在于可实时数据化观察导管远端与心肌组织的接触力，当术者发现接触力过小或不接触时，尽管局部的V波起点较QRS明显提前，也可能会选择暂缓消融放电，这样就起到了减少无效放电次数和总的消融放电时间的作用，总的手术时间也可相应缩短。

三维电解剖标测系统的应用和普及为实现使极低射线甚至零射线下完成心律失常的射频消融提供了有力的技术保障，尤其是压力感应导管的问世，可进一步提高手术的成功率，降低并发症。黄兴福等[12]尝试在CARTO 3系统指导下在无数字减影血管造影机的手术室导管射频消融房室结折返性心动过速、预激综合征和PVC等常见心律失常，结果表明所有心律失常均成功消融，无严重并发症出现。喻荣辉等[13]的研究提示零射线下射频消融术治疗主动脉窦内PVC安全有效。然而，对于合并血管入路严重迂曲或狭窄、先天性心脏畸形和需要穿刺房间隔消融的心律失常(如左侧旁路、左房房速、房颤)仍然需要借助X线透视。RVOT解剖结构相对简单，内膜较光滑，术者可以尝试在极低射线甚至零射线下完成手术。本研究中CFC组中有55.3%的患者的射频消融手术是在零射线下完成的，明显高于NCFC组(17.8%)。在使用了X线透视的病例中，NCFC组的X线曝光时间和曝光剂量均明显高于CFC组。该结果提示应用压力导管能够降低术者对X线透视引导的依赖程度，有利于减少术中X线的使用，从而减少了X线对患者和术者的放射损伤。