关于DRGS付费模式下的控费问题

2019-08-30丁芹

财经界·上旬刊 2019年8期

丁芹

摘要：目前，我国正面临着医疗费用快速增长的挑战。不合理的医疗费用支付制度是医疗费用快速增长的重要原因之一。为规范医院行为，减轻患者负担，国务院办公厅印发的第55号文件“国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见”中提出，从2017年起进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合医保支付方式。医院服务病人，成本上升正面临着改革，医院需要控制医疗成本，提高效率，降低消耗，控费已成为主要目标。本文针对DRGS在控费过程中存在的问题，提出几点改进措施。

关键词：DRGS 费用控制医疗质量

一、目前我国公立医院的主要支付方式和优缺点

医疗保险的支付方式多种多样。有按病种付费，按服务项目付费，总额控制，按人头付费，按床日付等。长期以来，中国一直实行以按服务项目付费为主的后支付制支付制度。这种支付方式操作相对简单，管理方便。医院可以在不考虑治疗成本的情况下，为病人选择最好的治疗方案。然而，因为服务量的增加也会增加医院的收入，这种支付方式使得医院不断增加医疗收费项目，医疗保险基金无法维持收支平衡，同时病人的负担也增加了。

为了控制医疗费用增长过快，作为医疗保险支付方式的改革，按病种付费的支付方式应运而生。单病种付费是按病种付费的初级模式，它是医疗保险部门对无并发症、合并症和相对单一的疾病进行独立的核算，并建立了相对固定的收费标准。医疗机构以这个收费标准为基础持续提高资源利用水平，降低医疗成本。最终，它将达到规范医疗行为，合理分流患者，减少医疗纠纷的目的。然而，单病种仅针对单一疾病，并且覆盖范围狭窄，只要存在并发症或合并症就不能覆盖。医生很容易将超额的病例退出单病种，导致医保控制费用增长的作用有限。简单的打包收费用往往会降低医疗质量并限制新医疗技术的使用。同时，很难建立单病种的限价标准，还容易引起医院之间的恶性竞争，并且将危重病人排除在外。

为了真正实现控制费用的目的，国家鼓励有条件的地区开始试行更先进的按病种付费的方法——DRGS。DRGS是依据疾病诊断进行分组。它是根据疾病诊断、手术、年龄、合并症、并发症、病症严重程度等，将患者分入几个诊断组，每组制定付费标准，按这种付费标准和医院进行结算。DRGS相对于单病种支付的优势在于它综合考虑合并症、并发症和严重等情况，并将病例细分入多个病组。对不同患者根据自身情况进行治疗，不但更精确的反映出医疗消耗成本，而且进一步降低了医疗保险机构的管理难独和费用。为医院实现内部控制和精细管理奠定了基础。

二、DRGS收费控制过程中出现的几个问题

DRGS设计的最初目的是控制成本。随着时代的发展和医疗改革的深入，DRGS不再是一种简单的收费控制。实施DRGS的目的是在保证医疗质量的前提下控制费用。许多公立医院在实施DRGS的过程中也存在一些问题。

（一）病案记录不规范，编码术语不统一

病案的首页是DRGS的基本内容和指标的主要来源。疾病诊断不准确、医生诊断不准确以及将复杂的疾病类别纳入简单的疾病组，都可能导致医疗收入减少。而一些简单的疾病类别被归入复杂的疾病组，导致医疗费用价格虚高。病例首页的数据质量不高使医院无法反映实际收入，从而增加了控费的难度。各大医院都有自己的疾病编码、手术编码和医学术语，导致DRGS分组器无法识别或误读，误导医生进入错误的疾病组，这不利于DRGS控制费用在区域范围内实施。

（二）医患矛盾影响医疗质量

DRGS的实施基于以下事实，满足疾病诊断组的每个病例都按要求收费。但是，在实施DRGS的过程中，当患者的治疗费用超过标准时，医生会拒收患者，分解住院或直接退出按病种收费转向按服务项目收费，甚至为了控制费用，降低了医疗质量。这造成了医生和患者之间的矛盾。同时，由于短期的经济效益，医院不敢开发新的业务和新技术，这损害了医院的可持续发展，不利用中国医疗技术的发展。

（三）成本核算无法实现精细管理

在成本控制方面，大多数公立医院实行粗放式的成本核算，只能简单的核算到科室。四级分摊法还不能完全确立，医技、医辅、行政、后勤等方面的费用不能在各种医疗服务项目之间分攤。成本核算只停留在简单的核算阶段。医院的管理层经常提出要控制成本，却不知道从哪里入手。无法通过DRGS成本分析，找到影响DRGS成本的因素，更无法对其进行控制。没有真正意义上实现成本核算的精细化管理。

（四）绩效考核指标不够详细，管理能力不足

DRGS绩效考核更适用于临床科室，而忽略了对门诊和医疗技能的评价。在实际制定过程中，绩效考核更注重经济指标和成本效率，降低了医疗技术水平的考核;主要以经济激励手段为主，却忽视员工精神层面的需求;更注重结果，但忽视考核评价过程中出现的问题和及时纠正错误，忽视了最终目的是实现绩效管理。

（五）信息化程度不够

DRGS要求医院拥有完善的信息系统。然而，我国许多医疗机构的信息系统建设还不够完善。病案、成本、绩效等等，数以万计的数据如果人工核实是不现实的。只有借助信息技术才能实现这一目标，但医院各信息系统的建设相对独立，信息数据资源不能共享和利用。管理部门对信息化不够重视，自身也没有很好的参与。信息、医学和管理方面的复合型人才严重稀缺。

三、公立医院完善DRGS控制费的几点建议

（一）临床诊疗数据要实现规范化管理

病案首页书写要规范统一，疾病分类编码要规范统一，手术操作编码要规范统一，医学术语要规范统一。它们是能够实现DRGS控制费用的基础工作。在技术方面：实施电子病历，通过电子病历系统整合病案首页的信息。加强标准化，规范操作流程，实现更大程度的共享。在管理方面：对医务人员进行病案首页质量的培训，提高他们的专业技能水平。成立专门的稽查小组，对病案首页进行质量控制，定期抽查等，加大对首页信息质量管理的力度，绩效方面给予奖惩。

（二）加大临床路径管理力度

临床路径管理可以在降低成本的基础上保证医疗质量。医院需要成立临床路径管理委员会和临床路径指导与评价小组，临床科室需要设立临床路径实施小组和个案管理员。行政部门、医疗技术部门明确各部门职责，建立本部门工作协调机制。规范诊疗行为，强调诊疗及时性，提高医疗质量，提高医疗服务效率，明确加强变异实时监测分析。医疗机构也可以在本地区或全国推广更加合理的临床路径，从而形成规模效应，促进DRGS支付成本的进一步降低，达到良性循环的效果。

（三）进行DRGS病种成本核算

各家医院按照目前科室成本核算的基础上，进一步核算医疗项目成本，进行成本病种成本测算，然后按照相关疾病组合并，确定DRGS相关疾病组实际成本。比较实际成本和收费标准，找出盈亏平衡点和成本控制的方向。根据成本分析结果，对医院运营成本进行监控和调整，以促进医院实现病种成本的精细管理和成本的持续降低。从DRGS的角度分析了成本构成的变化，并与不同时期的不同医院进行纵向和横向比较，探讨它们对医院经济活动的影响。

（四）完善绩效考核评价体系

引导医务人员规范诊疗行为，确保医疗质量安全。通过绩效考核和评价体系，保证成本控制，提高临床路径管理效率。这要求绩效考核不能采用统一的分配方法，而是需要建立综合绩效考核评价体系。绩效考核要能体现以下几点思路：（1）对医疗成本进行考核，提高工作效率和科室成本管控意识，降低医院运营成本。如建立住院日指标、费用指标、工作量考核指标等。（2）强化医疗质量和安全管理意识。如建各项立诊断质量指标、治疗质量指标等。（3）提升医院服务质量，提高病人的满意度。如建立患者满意度调查和评估指标。（4）能够鼓励科室多开展高技术、高风险的医疗项目，加快新技术、新项目的应用。如建立技术难度、风险程度指标等。在绩效分配时适当向责任或重要岗位倾斜等。

（五）提高信息化水平

（1）利用信息平台建立电子病历系统，收集病案资料，对高质量的临床数据进行对接;（2）利用信息技术对医院进行医疗质量管理和控制，保障病人安全;（3）通过信息系统建设对病案管理、临床路径管理、全成本核算、绩效考核进行管理，打通各系统间数据通道，实现资源共享对接，提高医院经营管理效率;（4）通过信息建设完善服务模式，优化服务流程，提高患者满意度;（5）通过信息技术建设，实现医疗保险数据连接，为医保大区域医疗体系的建设提供基础数据。

DRGS作为一种先进的支付方式，已经在国内部分地区进行了试点，但是目前没有哪一种付费方式可以解决所有的医保支付问题。随着以DRGS这种付费方式为主的区域范围不断扩大，各地会摸索出适合不同地区的DRGS。各个医疗机构要以保证医疗质量和效果，提升医疗服务水平，减轻患者负担为前提实行控费，DRGS付费方式才会取得良好的控费效果，才能促进医院的可持续发展。