吴钰 徐栩 黄勤竹

目前白内障手术技术已经发展成熟，多焦点人工晶状体（intraocular lense，IOL）材料的应用使得患者术后获得良好的裸眼远、近视力，显著提高生活质量。对于有近距离用眼需求的白内障患者，双眼植入多焦点IOL比双眼植入单焦点IOL更为适合[1]。但因多焦点IOL应用于临床的时间有限，一部分有脱镜需求的白内障待术者对侧眼已在数年前行单焦点IOL植入（当时无多焦点IOL备选），此时再选择多焦点IOL是否合适，有无视觉困扰，视功能表现如何，目前国内有关报道较少。因此，笔者对已行一眼单焦点IOL植入的白内障患者，在另眼植入多焦点IOL，从术后视功能、脱镜率、患者满意度等方面进行比较，探讨其可行性及临床意义。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年5月至2018年8月温州医科大学附属台州医院眼科行单眼白内障手术治疗的患者55例，均已行非术眼白内障超乳手术，植入ZEISS单焦点IOL，如有后发障已行后囊激光切开。根据自愿的原则将55例患者分为单焦-单焦组（单焦组）27例和多焦-单焦组（多焦组）28例。单焦组术眼植入单焦点IOL CT ASPHINA 409（法国 Carl Zeiss Meditec公司），多焦组术眼植入多焦点IOL AT Lisa 809MP（德国Carl Zeiss Meditec公司）。随访6个月后单焦组失访1例，多焦组无失访患者。两组患者术前一般资料比较均无统计学差异（均P＞0.05），见表1。本研究经过温州医科大学附属台州医院伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）非本次术眼即IOL眼裸眼远视力（UCDVA）≥0.6；（2）双眼散光度数＜1.5D；（3）年龄＜75 周岁，有一定的阅读能力；（4）均能完成6个月的随访并配合各项主客观检查。排除标准：（1）合并其它眼病如葡萄膜炎、青光眼、黄斑变性、视神经疾患等；（2）弱视、显斜视及既往眼肌术史；（3）有角膜屈光手术史；（4）双侧眼轴长度差值＞1mm。

1.3 手术方法 术前半小时应用盐酸丙美卡因滴眼液（美国爱尔康公司，规格5g/L）行表面麻醉，1滴/次，共3次，常规消毒铺巾，手术由同一位主任医师完成。作1.7mm隧道式透明角膜切口及侧切口，房内注入粘弹剂，环形撕囊，水分离晶体囊膜及皮质，水分层晶体核及皮质。应用美国博士伦公司的stelleris超声乳化仪行碎核及吸除，注吸皮质，囊袋内植入IOL（单焦组应用单焦点IOL，多焦组应用多焦点IOL）置换黏弹剂，检查切口水密，术毕。

1.4 观察指标 术前眼部检查包括视力、眼压、裂隙灯、IOL生物测量仪测定晶体度数、角膜内皮镜、眼底检查。术后随访6个月并记录以下各项指标。

1.4.1 视力 裸眼远、近视力检查应用国际标准视力表，检查需在同等亮度照明下，距离分别为5m、40cm。检查结果均采用LogMAR形式记录。

1.4.2 近立体视锐度及不等像检查 近立体视检查应用Randot Stereotest随机点立体图（美国Stereo Opfical公司），在近矫正基础上，检查距离40cm，按照所能分辨最高立体视图张上的结果，以“″”为单位记录。不等像检查为裸眼状态下，应用刘蔼年等编制《双眼影像不等检查图》中第一类图，检查距离40cm，受检者佩戴红绿眼镜，以两个半圆形古钱币图形出现大小差异时为准。正常者为0%～3%。

1.4.3 脱镜率 最后一次随访时询问患者戴镜情况，脱镜率=完全脱镜人数/总人数。

1.4.4 视功能评估 应用根据中国国情修订的VF-12-CN量表[2]。该量表对原版VF-14量表部分项目进行修改及删除。将“读书看报，参加体育活动（麻将、扑克）等”共12项内容按照“0分为没有困难，1分为轻度困难，2分为中度困难，3分为重度困难，4分为完全无法完成”进行打分，得分越高代表视功能相关的生活质量越差。

1.5 统计学处理 采用SPSS 24.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（极差）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验；将不同视差等级的立体视按照 40″50″60″80″100″140″200″400″及无立体视分别赋值为 1、2、3、4、5、6、7、8、9，按照赋值的结果采用Wilcoxon秩和检验比较立体视锐度的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后裸眼视力的比较 两组患者术后UCDVA相比无统计学差异，多焦组裸眼近视力显著好于单焦组，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组患者术后裸眼视力的比较（LogMAR）

2.2 两组患者近立体视及不等像检查结果 两组数据按照40″赋值为1，50″赋值为2等类推，按照立体视能力从高到低，赋值为1～9共9个等级，多焦组术后近立体视结果等级高于单焦组，两组间差异有统计学意义（Z=-5.828，P＜0.05）。不等像检查结果显示，单焦组为[0.000（0.000，1.000）] %，多焦组为[2.000（1.000，4.000）] %，多焦组不等像数值明显高于单焦组，差异有统计学意义（Z=6.201，P＜0.05）。

2.3 两组患者脱镜率与视功能评估的比较 单焦点组顺利脱镜5例，脱镜率为19.23%；多焦组顺利脱镜22例，脱镜率为78.57%，两组患者脱镜率的差异有统计学意义（χ2=18.989，P＜0.05）。单焦组 VF-12-CN 量表得分19（15，28）分，多焦组为 9（6，23）分，两组差异有统计学意义（Z=-5.659，P＜0.05）。

3 讨论

目前我国的白内障手术已步入中等发达国家水平，2015年手术量达到250万台[3]。随着人民生活水平的提高，植入的IOL不断改进，白内障手术的目标已经不仅是复明，而是可以通过个性化选择IOL达到更好的视觉功能。多焦点IOL显著提高近、中距离视力，植入后恢复近距离视功能的有效性、可靠性已得到临床证实[4-7]，目前大部分为双眼植入。近期有研究就单眼植入的有效性给予肯定，但限于单侧为透明晶体的单眼白内障患者，针对非术眼为IOL眼的研究较少[8-9]。双眼白内障发生、发展有先后，部分患者已在数月或数年前行白内障手术并植入单焦点IOL，Katibeh等[10]报道第二只眼白内障手术占总手术量的1/3。在第二只眼白内障手术前，依照双眼平衡的原则，我们通常建议患者继续应用单焦点IOL。但部分患者有较强的经济实力及脱镜意愿，要求植入多焦点IOL。此时需要临床医生对患者进行综合评估是否适合双眼混合植入多焦点和单焦点IOL，并告知患者术后可能需要一段时间的双眼视觉适应过程。在这种情况下，患者是否有较强的脱镜意愿可能是选择的关键。

在本研究中单焦与多焦两组UCDVA的比较无统计学差异（P ＞0.05），但多焦组明显优于单焦组（P＜0.05），这与 Hayashi等[9]对于单眼白内障患者单侧分别植入单、多焦晶状体的比较结果相似，该文章指出，多焦组在0.3m及0.5m的近视力好于单焦组，在0.7m及1m的远视力两者相比无统计学差异。

在保证视力的前提上，对于双眼白内障患者，双眼视功能占有重要地位。立体视为双眼视功能的最高级形式，与生活质量密切相关。Jacobi等[11]对于单眼白内障患者植入单、多焦点IOL的研究显示，多焦点组立体视达到100″及以上的比例为61%，而单焦点组达到相同范围的比例为22%。本研究根据立体视数据等级性的特征，将其按照40″赋值为1，50″赋值为2等赋值为1～9共9个等级，结果发现多焦组近立体视等级要优于单焦组，与Jacobi[11]研究结果相似。Konstantinos等[12]对1例单侧植入多焦点IOL患者术后随访发现，患者的立体视功能在术后1周即有明显提高。本研究在术后6个月时进行立体视测定，给患者充分时间进行立体视的重建，得出的结果较为理想。但因条件限制，本研究中不等像检查的方法为刘蔼年等编制《双眼影像不等检查图》中第一类图，临床上应用时间较长，但有研究证实这种方法存在位置线索，测量的数值偏低，重复性欠佳[13]。

双眼混合植入单、多焦IOL产生的不等像是否对双眼立体视产生干扰，一项随机区组研究显示[14]，当不等像为2%时立体视功能即受到影响，＞5%时立体视锐度急剧下降。本研究中多焦组不等像均值为2.5%，尚未达到严重影响立体视功能的程度。Georg等[15]对于单、双眼植入多焦点IOL的研究显示，单眼组Lang random-dot test通过率为 87.1%，双眼组为93.1%，双眼组的不等像显著小于单眼组，但两组的立体视对比无统计学差异，功能性不等像的增加不足以影响正常立体视功能。

目前对于单眼植入多焦点IOL的立体视研究较多，但对于满意度分级的研究较少。本文应用根据中国文化、经济背景和生活习惯对原版VF-14量表进行改编制成的VF-12-CN量表[2]，提高了应答的效率及量表实用性。本研究发现混合植入多焦和单焦IOL对于提高视功能相关生活质量的作用明显大于双单焦组合，这从另一组数据脱镜率的对比（多焦78.57%，单焦19.23%）也可看出。

Cionni等[16]对于单焦-多焦及多焦-多焦两组患者的视功能研究得出结论：跟患者就期望值进行充分沟通后，单眼植入多焦IOL也可以获得较高满意度（75%），并且单焦-多焦组比双眼多焦组有更少的光晕发生率。Stephen等[17]在1例右眼艾迪瞳孔强直（Adie's Pupil）患者的左眼植入多焦点IOL（ReSTOR+3 ADD，SN60D1），右眼植入单焦点IOL（SN60WF），经过1年的随访，患者对于双眼视功能表现满意度较高，未诉任何眩光、光晕等光学困扰。Konstantinos等[12]1例46岁单眼白内障患者进行单侧植入多焦点IOL，在随访时间内（4个月）患者未发生眩光及光晕。

Shoji等[18]指出对于单侧植入多焦点IOL的患者，在其主视眼上植入多焦点IOL会有更高的脱镜率和满意度。但是笔者实际临床操作中，对于IOL眼白内障的患者，术前术后主视眼可能发生转换，术前主视眼较难确定，有待今后的测量方法的改进。除了患者方面的主观因素，影响多焦点IOL临床应用效果的客观因素也较多，包括瞳孔的大小、Kappa角大小[19]等，本文因条件限制，未将这些干扰因素列入纳入排除标准中，需在后续进一步的研究中进行规范。

视力不能用来单独评估视功能。本研究统计的近视力只是近视能实际应用效果的一部分，还可以进行阅读速度的测试等，本研究考虑患者文化差异较大，未进行此项功能测试，这也是后续相关研究的一个切入点。

综上所述，双眼混合植入多焦点和单焦点IOL具有临床可行性，对于已行一眼单焦点IOL植入并有脱镜意愿的白内障患者，在另眼植入多焦点IOL可提高近距离视功能及生活质量，但需经过术前详细地筛选和沟通。