徐琦 朱张茜 尤利益 陈玲 张翔

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是最常见的炎性关节病，其病理基础主要为关节周围的血管扩张以及伴随的滑膜增生，过程中伴随关节内的血管生成，即血管翳的形成。疾病呈现慢性反复发作，最终将导致不可逆的关节畸形及功能丧失[1]，故临床有效治疗、控制病情进展成为治疗重点。临床判断疾病活动性主要根据28个关节疾病活动分数（disease activity score in 28 joints，DAS28）评分以及实验室检查，如血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）等。随着超声及能量多普勒超声（PDUS）检查的广泛使用，超声检查作为RA临床治疗疗效评估的重要参考指标越来越受到重视[2]。本研究旨在探讨超声表现及超声评分在RA患者疗效评估中的应用价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年2月27日至2018年7月15日在本院诊治的79例RA患者，男23例，女56例，年龄 32～79（48.0±10.4）岁；病程 3 个月～18 年。纳入标准：（1）符合2010年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布的RA诊断标准；（2）DAS28评分＞3.2分，认为患者存在病情活动；（3）依从性好，愿意在治疗始末接受关节超声检查者。排除标准：（1）病程过长，在治疗前即存在关节畸形影响超声检查评估的患者；（2）治疗后失访的患者。本研究经本院医院伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 使用GE LOGIQ E9型超声诊断仪，探头ML6-15，频率6～15MHz。各靶关节检查均统一检查体位，以多切面、多角度实时检查各靶关节结构，获得最佳超声图像。灰阶超声检查靶关节有无积液并测量积液最大厚度，检查靶关节滑膜增生情况并测量最大滑膜厚度，有无骨侵蚀并根据超声评分表进行评估。随后对肌腱、滑膜进行PDUS检查，将增益调至相对最大灵敏度，但不出现声噪，探测肌腱、滑膜情况。如有多个受累关节，分别进行上述超声检查，并记录超声检查结果。

1.3 超声评分 在灰阶及PDUS检查后，将结果参照Hartung[3]、Szkudlarek[4]等介绍的RA超声评分法进行评分，各靶关节评分相加，得出治疗前后超声评分（见表1）。在患者疾病活动期治疗前、治疗后3个月分别进行1次靶关节超声检查。

表1 RA超声评分法

1.4 DAS28评分 根据EULAR推荐的RA疾病活动性评分系统分别测定患者治疗前后DAS28评分[5]，计算公式为：DAS28=0.56×sqrt（压痛关节数）+0.28×sqrt（肿胀关节数）+0.70×ln（血沉）+0.014×（患者健康评分）。患者健康评分是指患者本身对于最近7d类风关疾病活动性感受，分值介于0～100之间。

1.5 实验室检查 于超声检查当日抽取空腹经肘静脉外周血5ml，其中2ml置于枸橼酸钠抗凝管中采用沉降法测定血沉（ESR）；3ml置于促凝管中，采用免疫比浊法测定类风湿因子（RF）、C反应蛋白（CRP），电化学发光法测定抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）。

1.6 治疗方法 所有患者治疗前均处于疾病活动期（DAS28评分＞3.2分），接受病情抗风湿药物（DMARDs）治疗，治疗方案为：甲氨蝶呤（MTX）10mg 1次/周+柳氮磺胺吡啶1.0g 2次/d+羟氯喹0.1g 2次/d，疗程均为3个月，部分疾病活动期患者加用非甾体类抗炎药，3个月后进行疗效评估。

1.7 有效性标准 符合2016年欧洲抗风湿病学会推荐的目标治疗策略[6]：（1）以 DAS28 评分降至 2.6 以下为有效标准（△DAS＞1.2 治疗反应良好，0.6＜△DAS≤1.2治疗反应一般，△DAS≤0.6 治疗反应无效）。（2）超声以PDUS检测滑膜血流丰富转为滑膜未见血流，即PDUS评分降至0分为有效，1分及以上为疗效一般或无效。（3）实验室检查以ESR、CRP下降至正常范围为有效，ESR、CRP仍超过正常上限值为疗效一般或无效。（4）临床症状以患者自觉关节症状显著减轻为有效（晨僵消失，关节肿、痛减轻，活动障碍显著好转），如关节症状仍持续存在为疗效一般或无效。

1.8 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，两组间比较方差齐者采用t检验，方差不齐者采用t′检验；计数资料组间比较采用RxC表两两比较χ2检验；相关性分析采用Spearman相关。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同方法评估疗效结果的比较 79例患者按疗效评估标准分为治疗有效、疗效一般或无效两类，其超声评估、实验室检查、临床症状、DAS28评分的比较见表2，结果显示超声评估与实验室检查、临床症状、DAS28评分比较，差异均无统计学意义（χ2=0.74、0.44、1.48，均 P ＞0.05）。

2.2 治疗前后滑膜厚度变化与PDUS评分的变化 按DAS28评分标准，79例患者中治疗有效59例，疗效一般或无效20例，两组间滑膜厚度变化与PDUS滑膜炎评分变化的差异均无统计学意义（t=3.84、3.70，均P＜0.01）。治疗有效的59例患者中，超声检查可检出仍存在滑膜增生的患者共有27例（45.8%），而PDUS仍存在滑膜内血流信号的患者共有7例（11.9%），其中5例PDUS评分为1分，有2例PDUS评分为2分（见表2、3，图 1-3）。

表2 79例RA患者治疗前后疗效评估比较（例）

表3 治疗前后超声检测滑膜厚度变化与PDUS评分变化差异

图1 43岁女性RA患者膝关节的超声图[a、b：治疗前存在滑膜增生（箭头所示）、滑膜炎；c、d：治疗后DAS28评分评价为治疗有效，PDUS能量信号显著减少，滑膜厚度显著下降（箭头所示）]

图2 35岁女性RA患者腕关节的超声图[a、b：治疗前存在滑膜增生（箭头所示）、滑膜炎；c、d：治疗后DAS28评分评价为治疗有效，PDUS评价为无滑膜炎（0分），但仍存在显著滑膜增生（箭头所示）]

图3 48岁女性RA患者膝关节的超声图[a：治疗前存在滑膜炎；b：治疗后DAS28评分评价为治疗有效，PDUS评价仍存在滑膜炎]

2.3 超声表现及评分与各项指标的相关性分析 对79例R

A患者疾病活动期各靶关节超声表现及评分与DAS28 评分、实验室检查结果（RF、ESR、CRP、anti-CCP）进行相关性分析，结果发现，滑膜增生、滑膜炎、超声评分与 DAS28评分、ESR、CRP 均呈正相关（均P＜0.05），见表4。

3 讨论

在RA患者治疗中，有效控制病情活动是防止疾病进展的关键措施。近年来，随着超声诊断在RA中的广泛应用，越来越多的研究证实，肌肉骨骼关节超声是评价滑膜增生、滑膜炎、骨侵蚀等病变有效并且敏感的检查方法[7-8]，但是超声诊断在RA疗效评价方面，尚存在一些争议。

采用2016年欧洲抗风湿病学会推荐的目标治疗策略[6]推荐的疗效评价标准下，疗效评价结果表明，超声评估为治疗有效的患者比例与实验室检查、临床症状及DAS28评分评估为有效的患者比例相近，其差异无统计学意义（P＞0.05），说明超声可以与其他临床常用的指标（如DAS28评分、实验室检查、临床症状）一起作为RA临床疗效评估的指标之一。

在临床上评估目标治疗是否有效的推荐方法为DAS28评分，当治疗后DAS评分降至2.6以下，则认为治疗有效。本研究中，治疗有效的59例患者及疗效一般或无效20例患者的滑膜增生厚度变化及PDUS滑膜炎评分变化均有统计学差异，表明治疗有效的患者其滑膜厚度及滑膜炎评分均有明显的下降，说明超声下滑膜厚度变化及滑膜炎评分变化与患者病情活动性一致，在RA疗效评价时，超声检查可应用这两项作为检测指标。但是需要注意的是，在本资料中，尽管许多患者在目标治疗后获得缓解，但是在统计治疗有效组靶关节滑膜厚度时，其滑膜厚度均值为 1.40±2.08，在 59 例患者中，超声检查可检出仍存在滑膜增生的患者有27例，占45.8%，这说明相当大比例的患者即使治疗有效，滑膜组织一旦出现增生，在病情缓解后，滑膜增生厚度并不能降至正常范围内，而是仍持续存在，与许华宁等[9]的研究结果相符合。治疗有效组PDUS仍存在滑膜内血流信号的患者有7例，占11.9%，其中5例PDUS评分为1分，2例PDUS评分为2分，结果表明超声检查可能对于炎症活动性评价优于DAS28评分。目前，已经有很多专家、学者对于超声评价RA作出总结，超声检查在RA中的应用主要优势体现在评价滑膜炎的程度上。耿研等[10]研究认为亚临床状态下的滑膜炎是导致治疗达标的RA患者骨侵蚀继续进展及疾病达到缓解后复发的重要原因。

疾病活动期的RA患者超声表现及评分与DAS28评分及实验室检查进行的相关性分析结果表明，处于疾病活动期的RA患者，超声滑膜炎评分及关节超声评分与DAS28评分、实验室ESR、CRP水平均呈正相关（均P＜0.05），说明可以利用超声滑膜血流评分及关节超声评分作为临床判断RA病情活动性的影像学参考指标，上述结果与李拾林[11]、刘玲芳[12]等的研究结论一致。另外超声滑膜增生评分与DAS28评分及ESR、CRP水平也有一定的相关性，其相关系数r值分别为0.50、0.53、0.49（均P＜0.05），但是相关系数较超声滑膜炎评分及关节超声评分低，结果说明PDUS滑膜炎评分在判断病情活动性时优于超声滑膜厚度测量，其与临床评分及实验室指标之间相关性更好。而RF因子及anti-CCP水平在临床上一般不作为病情活动性判断指标，本组数据也证实其与超声滑膜增生、滑膜炎评分及关节超声评分均没有明显相关性。

Szkudlarek等[13]报道认为，超声能量多普勒对于滑膜炎检测的灵敏度为88.8%，特异度为97.9%，高灵敏度和特异度使得超声可广泛应用于关节滑膜炎的评估；并且有学者研究认为[14]，能量多普勒技术评估的滑膜炎程度与病理学证实的滑膜炎改变吻合率高。因此，在RA诊断和治疗中，可以广泛的应用超声及多普勒技术。而近年来，已有许多研究证实，肌肉骨骼超声在RA炎症关节探查敏感度甚至优于临床评估[15]；并且其对于骨侵蚀的检测敏感度也显著高于X线片[16]。Naredo等[17]研究结果表明，对比临床表现及实验室检查，超声下有活动性滑膜炎的关节数及超声滑膜炎评分与DAS28评分之间的相关性更强，与本研究结果吻合。

目标治疗是RA治疗的重要原则之一，也是治疗关键，因此，在临床诊治过程中，密切监测病情变化，准确判断疾病活动性也就变得十分重要，而超声具有的多种优势使其成为RA患者随访中重要的检查手段之一。本研究结果显示，在评估RA患者的疾病活动性时，超声表现及评分与临床DAS28评分及实验室检查ESR、CRP呈正相关，特别是超声滑膜炎评分及关节超声评分的相关性更高，表明超声可以作为判断病情活动性的客观影像学依据作为临床参考使用。在评价RA患者治疗疗效时，超声评估可与临床症状、DAS28评分、实验室检查一起作为临床判断疗效的指标，而具体超声检测指标推荐使用滑膜厚度及滑膜炎评分。

综上所述，超声检查及超声评分法可以作为临床评价类风湿关节炎患者治疗有效性的方法而在临床推广使用。