王姹 孟波 陈骏萍

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）表现为术后记忆力、注意力、执行力及语言能力等多方面认知功能损伤，目前国际共识为POCD的评估与诊断需使用包含多个认知评估维度的神经心理测验组合[1-2]。Boston 命名测验（Boston naming test，BNT）是评估语言功能的经典测量工具，国际通用版本为BNT-2，共包含60幅线条图（BNT-60），为提高临床测量效率，BNT-60被简化成多个快速测量版本，如Mack SF4（BNT-15）、Graves版本（BNT-30、BNT-15）等[3]。国内使用的中文版BNT包含了30幅图（BNT-30），广泛用于各种认知功能障碍的语言功能评估[4]。在POCD研究领域，国外多个研究团队亦将BNT作为测验组合的主要组成之一[5]。然而，国内研究团队多使用简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）量表进行POCD评估，鲜有研究专注于术后语言功能，且目前国内尚无研究将中文版BNT用于评估POCD，因此，本研究旨在探讨中文版BNT-30评估POCD的适用性，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本研究经我院医学伦理委员会批准并于WHO 中国临床试验注册中心（www.chictr.org.cn）进行注册，注册号为ChiCTR-ROC-17010610。选取2017年5月1日至2018年5月31日于我院行择期腹腔镜下结直肠癌根治术的55～75岁患者共112例。排除标准：普通话无法有效交流；拒绝研究知情同意；ASA分级≥Ⅲ级；中枢神经系统疾病、脑外伤及精神疾病史；近1个月来服用镇静催眠类或抗抑郁药物（≥3次/周）；术前MMSE量表评分符合痴呆筛查标准（文盲≤17分，小学≤20分，初中及以上≤24分）。剔除标准：手术取消；手术方式更改（姑息性治疗或转为开放手术等）；术后转入ICU病房；围术期严重并发症（术中出血＞500ml、剧烈血流动力学指标波动、严重感染、二次手术等）以及任何因主观或客观因素认知评测中断或随访中断。经排除标准筛选后剩余85例，85例患者中术前认知评估过程中放弃4例、手术方式更改3例、术后转入ICU病房1例、术后随访丢失9例，最终纳入68例患者。

1.2 方法 患者入手术室后行常规心电监护，颈内静脉与桡动脉穿刺置管，于颈内静脉依次注射咪达唑仑2mg、舒芬太尼 0.2μg/kg、丙泊酚 1mg/kg 与罗库溴铵0.6mg/kg行全麻诱导，继以七氟烷1%～3%、丙泊酚3～10mg/（kg·h）维持，

根据术中情况间断追加适量舒芬太尼与罗库溴铵。采用容量控制机械通气，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率10～12 次/min，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）于 35～45mmHg；吸入氧浓度40%～100%，维持脉搏氧饱和度于99%以上。术中使用去甲肾上腺素、阿托品、乌拉地尔等药物维持循环稳定。手术结束时在手术切口局部浸润0.75%罗哌卡因10ml进行术后镇痛，不使用静脉镇痛泵。

1.3 认知评测 于术前1d与术后第7天进行MMSE量表与中文版BNT-30评测。BNT-30包括自发命名、语义线索提示以及辨认选择三步评测，具体步骤为：若受试者20s内自发命名错误则给于语义线索提示，若语义线索提示后20s仍不能回答则给于包括三个选项的辨认选择；若受试者自发命名错误但无需语义线索提示，则直接进行辨认选择。本研究选用BNT-30评价指标共3项：（1）自发命名正确数，即自发命名回答正确的总数；（2）提示命名正确百分比（%），即语义线索提示后回答正确的总数（提示命名正确数）除以语义线索提示的次数；（3）选择命名正确百分比（%），即辨认选择的正确总数（选择命名正确数）除以给出辨认选择的次数。认知评测的地点为病区谈话室，时间为13:00～15:00。评估者为固定1位经心理测量学培训且能熟练使用上述量表的医生。本研究将使用“Z计分法”进行认知功能障碍诊断，需纳入正常人群作为对照组，故本研究选择同病区患者陪同家属作为对照组，其纳入、排除与剔除标准与手术患者相同。最终，对照组共118例患者家属完成了手术前后两次MMSE与BNT评测。Z计分的计算步骤如下：若对照组某家属某评测项目术前1d基础得分为A1，术后第7天得分为A2，记△C=A2-A1，所有对照组△C的均值记为△C均值，标准差为SD（C）；若某手术患者该评测项目术前1d得分为B1，术后第7天得分为 B2，则 Z 值 =[△C均值-（B2-B1）] /SD（C），若Z值＞1.96，则认为该患者发生了该评测项目相关认知功能损伤。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U非参数检验；手术前后两次认知评测结果比较行配对样本t检验；计数资料以例数和（或）率（%）表示，组间比较采用χ2检验；BNT提示命名正确百分比与选择命名正确百分比采用Kruskal-Wallis非参数检验；MMSE与BNT对POCD诊断结果比较采用Kappa一致性检验；MMSE与BNT的相关性采用Pearson相关。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组间一般资料与术前认知评测得分的比较 根据MMSE得分，Z计分结果示15例（22.1%）患者在术后第7天发生POCD，故将患者分为非POCD组53例与POCD组15例。3组间一般资料以及术前MMSE与BNT基础得分均无统计学差异（均P＞0.05），见表 1、2。

2.2 POCD患者与非POCD患者术后BNT得分的比较POCD组较非POCD组在术后第7天BNT自发命名正确数明显降低（P＜0.05），而两组提示命名正确百分比与选择命名正确百分比则均无统计学差异（均P＞0.05），见表 3。

表1 3组间一般资料的比较

表2 3组间术前MMSE与BNT基础得分的比较

表3 POCD患者与非POCD患者术后BNT得分的比较

2.3 POCD与语言功能障碍发生率的比较 鉴于上述BNT 3个评测指标中仅自发命名正确数差异有统计学意义，故以其作为评价术后语言功能的主要指标。Z计分结果示24例患者（35.3%）术后第7天发生语言功能障碍，该发生率与上述MMSE诊断的POCD发生率比较无统计学差异（χ2=2.912，P=0.088），且两种认知评测量表具有较好的正向一致性，见表4。

表4 POCD与语言功能障碍发生率的比较（例）

2.4 MMSE与BNT的相关性 将所有研究对象186例的术前数据纳入分析，结果示MMSE得分与BNT自发命名正确数呈正相关（r=0.446，P=0.000），但 MMSE 中的命名能力得分（22与23题目）与BNT自发命名正确数无关（r=0.141，P=0.056）。将对照组术前数据进行分析，根据区分度计算原理，将低于总分27%得分定义为“低分”，高于总分73%得分定义为“高分”，结果示MMSE得分的高分率显著高于BNT自发命名正确数（表 5）。此外，对照组术后 MMSE 平均得分为（25.2±2.6）分，显著高于术前得分（24.7±2.5）分（t=-2.918，P=0.004）；BNT 自发命名的术后得分为（19.2±4.4）分，与术前得分（19.4±4.0）并无统计学差异（t=0.971，P=0.334）。

表5 MMSE与BNT的难度、区分度以及得分率

注：难度，即平均得分率，为某测验得分均值除以其满分值，值越接近0.5越好；将测验得分由高到低排序后，从“两端”各选择27%的数据，分别计算“两端”平均得分率，区分度即“高分端”平均得分率减去“低分端”平均得分率，一般区分度应＞0.3。由于排除了MMSE得分过低的受试者，故两测验低分率均为0

3 讨论

本研究采用MMSE量表评估POCD，Z计分结果示术后第7天POCD发生率为22.1%；但大多研究者指出MMSE并不适用于POCD评估，而推荐使用神经心理测验组合[1,6-7]。然而我国尚缺乏较多国际通用神经心理测验量表的优化，近年国内研究者也呼吁建立一套适用于评估中国老年人群POCD的测验组合[2,7]。我研究团队正致力于此，而本研究关注的是术后语言功能评测，并以MMSE作为参考对照，以探讨中文版BNT-30的适用性。

中文版BNT-30取自BNT-60，共包含5项评测指标，本研究术前认知功能评测结果示BNT提示命名正确百分比与辨认选择正确百分比的标准差较大；此外，本研究发现术后第7天POCD组仅BNT自发命名正确数显著降低，余BNT各指标则均无统计学差异，故将BNT自发命名正确数作为评价术后语言功能障碍主要指标。另较多其他研究者也将自发命名正确数作为评价语言功能的唯一BNT相关指标[5,8]，且多将其作为探究认知功能障碍最佳cut off值的评价指标[4,9]。综上，本研究将BNT自发命名正确数作为评估术后语言功能障碍的主要指标，Z计分结果示术后第7天语言功能障碍发生率为 35.3%。

为探讨中文版BNT-30的适用性，本研究将MMSE量表作为主要对照。术后第7天，POCD发生率与语言功能障碍发生率无统计学差异，且Kappa一致性检验示两认知评测量表具有较好的正向一致性，此外，MMSE总分与 BNT 自发命名正确数呈正相关（r=0.446，P=0.000）。然而，MMSE中命名能力得分（22与23题目）与BNT自发命名正确数无关，且本研究发现术前所有研究对象MMSE的22与23题目满分率高达97.4%，故一定程度说明其可能导致“天花板效应”。POCD与语言功能障碍发生率虽无统计学差异，但一定程度反映MMSE在诊断POCD方面具有较低敏感性。从表5可看出，MMSE难度仅为0.82，区分度为0.21，而BNT自发命名正确数则具有较好的难度与区分度，分别为0.64与0.33；且BNT自发命名正确数的高分率要低于MMSE，故不宜导致“天花板效应”。此外，对照组MMSE术后得分显著高于术前，而BNT自发命名得分手术前后则无统计学差异，故相比MMSE，BNT无显著学习效应。

综上所述，中文版BNT-30在评估中国老年患者术后语言功能障碍方面具有较好适用性。但本研究发现其也存在一定缺陷，如“树”、“铅笔”等一些简单图片的回答正确率高达100%，而“竖琴”、“冰屋”等一些文化差异影响较大的图片回答正确率不到10%。因此，BNT-30对于轻度认知功能障碍的评估还需进一步优化，在保证其信效度的基础上进一步提高其评测效率。