刘鸿芹 陈奇勋 张锐 盛一平 谢伟群

近年来，食管癌仍然是我国严重的恶性肿瘤之一，手术是其主要治疗手段，而误吸是食管癌围术期严重的并发症之一[1-2]。所谓误吸，是指进食或非进食时，有数量不一的食物以及口腔、咽部物质如分泌物、细菌、有毒物质或胃食管反流物等进入到声口下的气道[3-4]。误吸会造成吸入性肺炎、呼吸循环衰竭等后果，严重影响食管癌患者的预后和康复[5-6]。食管癌术后误吸属于隐匿性误吸，预防是管理的关键，临床上并无合适的误吸普查方法[7]，有报道称临床护士使用洼田饮水实验等方法进行评估，但其特异度和灵敏度有待商榷。因此，研制出科学的食管癌术后患者误吸风险因素评估量表势在必行。本研究基于德尔斐法和层次分析法，自行设计食管癌术后患者误吸危险因素评估表，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 组建误吸课题组 本课题组由17位成员组成，包括1位ICU医生，11位护理责任组长，5位胸外科医生。课题组主要职责如下：拟定食管癌术后患者误吸风险评估量表条目池，选定相关专家，编制咨询表，分析、讨论和修改咨询结果。本研究经我院伦理委员会审核批准。

1.2 初步拟定指标 查阅文献和小组讨论后，课题组初步拟定食管癌术后患者误吸风险评估表。以食管癌手术、误吸、吸入性肺炎、鼻胃管、鼻饲管、胃肠减压、危险因素等为关键词，检索 PubMed、Cochrane、CINAHL、CBM、CNKI、维普、万方等数据库，查阅2010年至今有关食管癌术后误吸危险因素研究的文献。课题组归纳、总结、整理现有资料后，初拟食管癌术后患者误吸风险评估表，逐条讨论、分析后，确立了18个一级指标，62个二级指标。

1.3 通过德尔斐法进一步筛选指标

1.3.1 选择咨询专家 选定专家时充分考虑了代表性和权威性，本研究选取护理责任组长、ICU医生、胸外科医生等作为咨询专家。专家纳入标准：（1）本领域相关工作经验超过10年；（2）中级以上职称或硕士学历；（3）熟悉误吸的管理，有丰富的临床经验。

1.3.2 德尔斐专家咨询 采取发放问卷形式进行德尔斐专家咨询。问卷包括前言、专家基本情况调查表、食管癌术后患者误吸风险评估表、熟悉程度和判断依据调查表等。食管癌术后患者误吸风险评估表中，采用Likert5级评分法评估各条目的“重要性”及“合适性”，“很重要”“很合适”赋分为5分，“不重要”“不合适”赋分为1分，记录专家的不同意见。专家的熟悉程度包括不熟悉到很熟悉5级，赋分为0.2分到1分；判断依据包括理论分析、实践经验、同行了解、个人直觉4个维度，根据影响程度大小将其维度分为大、中、小3个层次，赋值情况为理论分析（0.30、0.20、0.10），实践经验（0.5、0.40、0.30），同行了解（0.10、0.10、0.10）,个人直觉（0.10、0.10、0.10），建议专家2周内答复问卷。首轮咨询结束，课题组整合分析表格后，形成下一轮专家咨询问卷。再次咨询结束后，专家意见基本统一，结束咨询。

1.3.3 条目删除与保留 当重要性赋值均数＞3.50、满分比＞0.20、变异系数＜0.25，且专家同意时才予以保留。首轮咨询时专家建议删除的项目需删除一半，次轮咨询时删除80%，争议较大条目的去留须经集体讨论后决定。1.4 层次分析法确立指标权重 使用层次分析法确立权重，具体过程如下：（1）模型的建立。将食管癌术后误吸危险因素评估量表划为递阶的3个层次结构：目标层、准则层、指标层，目标层Z指总目标，准则层A指一级指标，指标层C指次级指标。（2）建立评估表判断矩阵，通常采用Saaty提出的九分位比例标度确立。（3）确立初始权重系数和归一化权重系数。（4）层次单排序及一致性检验。常用判断矩阵一致性指标（CI）和随机一致性比率（CR）进行检验，CR=CI/RI（RI为平均随机一致性指标），CR＜0.10时，权重系数可接受，且CR越小，判断矩阵的一致性越好，各级指标各项权重判断无逻辑错误，层次单排序具有满意的一致性，结果可用于决策分析。（5）层次总排序及一致性检验：CR＜0.10时，一致性达标。

1.5 统计学处理 采用SPSS 24.0、Matlab统计软件。专家积极性用问卷回收率表示。权威性用权威系数（Cr）描述；对某条目判断的一致性，用变异系数（CV）表示；所有条目意见协调度用Kendall′s W协调系数表示。使用Matlab统计软件确立各指标权重。

2 结果

2.1 专家应答率和权威程度 本研究中，两轮咨询的应答率分别为 100%（17/17）和 94.1%（16/17），提出修改意见的比率为 70.6%（12/17）和 50.0%（8/16）。

专家权威程度是由学术造诣（q1）、对咨询内容的判断依据（q2）及指标熟悉程度（q3）等决定。学术造诣（q1）的基础是技术职称，赋值情况为：正高级（1.0）、副高级（0.9）、中级（0.7）、其他（0.5）。专家权威程度系数 q=（q1+q2+q3）/3，两轮咨询中专家权威系数分别为0.875、0.867，信度较好，见表1。

表1 两轮专家权威系数

2.2 专家咨询结果 第一轮专家咨询后，课题组结合专家意见进行讨论，对初始量表进行修改或删除。初始量表中的年龄、误吸好发时段、营养管状况、肠内营养制剂、用药情况等一级指标的变异系数＞0.25。专家主要提出以下意见：（1）二级指标中仅需保留与误吸相关的危险因素，无须对危险因素进行分级；（2）手术各因素与误吸相关的部分是：食管癌管状胃直径、是否使用吻合器、术中麻醉插管时间、患者术后是否出现声嘶；（3）补充了胃镜检查、外出转运等危险因素；（4）一级指标过于分散。

课题组采取了下列针对性措施：（1）一级指标：增加了临床检查，见表2；（2）二级指标：二级指标不分等级，只陈述危险因素，部分修改见表3。最终确定了5个一级指标，30个二级指标的评估量表。

表2 一级指标德尔斐咨询

表3 二级指标德尔斐咨询（部分）

2.3 使用层次分析法确立指标权重 按照九级判断尺度表打分，获得一级指标和二级指标的具体判断矩阵，然后利用Matlab 7.0软件，进行拟合编程，计算出各级指标的初始权重系数和归一化权重系数，见表4。

2.4 各级指标层次总排序及一致性检验 本研究中，各个指标的判断矩阵CR值均＜0.1，说明各个指标的判断矩阵是由专家打分文件数据总结得到的，判断矩阵中的数值满足重要性逻辑，结果可信。最后对总体的层次结构进行一致性检验，结果如下：CI=0.0416，RI=1.1827，CR=CI/RI=0.0352，发现总层次CR=0.0352，小于一致性标准0.1，说明总层次满足一致性检验要求，具有满意的一致性。各级指标层次总排序及一致性检验结果见表5。

3 讨论

3.1 开发食管癌术后误吸评估量表的必要性 误吸是食管癌围手术期严重的并发症之一，也是术后呼吸道并发症的重要诱因。由于食管癌术后误吸危险因素复杂且难以去除，食管癌误吸管理的关键是预防，基础是准确、有效的筛查和评估。然而，目前并无适合普查和筛查食管癌术后误吸的有效手段，医务人员的诊断依据往往是临床表现和影像检查结果。脑卒中和机械通气领域中，研究者开发出若干误吸评估量表，但其特异度和灵敏度均有待商榷[6]。因此，现阶段有必要构建预测效能满意的食管癌术后误吸危险因素评估量表，为误吸筛查及预防提供依据。

3.2 合理的指标体系构建的核心是研究方法 本次危险因素评估表综合了定性和定量研究的优势。德尔菲法是定性评估的代表，其核心是咨询专家选定[8]。本研究中，经由小组讨论确立了专家入选标准。选取的均为胸部肿瘤外科治疗和护理领域的专家，具有较高的学历和职称，在所从事的领域有较高的理论和实践水平。两轮专家咨询后，权威程度为0.867，提示专家对所选内容有把握。两次咨询应答率为100%、94.1%，所选专家积极参与本研究。协调系数分别为0.410和0.497（均P＜0.01），专家意见一致。

表4 食管癌术后误吸危险因素评估量表及权重系数

表5 各级别指标一致性检验

层次分析法集定性与定量测量于一身，基础是多目标决策分析法，目标是改变认知模糊性或非精确性。层次分析法过程中，多元认知对象被视为一个整体，各要素被分割成互相联系的单元以实现条理化，通过对各层次的模糊判断确立权系数，即权重[9]。为了使专家判断的主观数据更加科学，采用层次分析法对专家的主观判断进行统计学处理，客观度量指标的相对重要程度，兼顾主管和客观评价[10]。本研究采用层次分析法软件所得出的指标单排序和总排序的一致性检验结果均具有满意的一致性（均CR＜0.10），各指标层次清晰，权重逻辑性可靠，结果客观、可信。

3.3 量表内涵及各指标权重分析 任何导致咳嗽反射减弱、会厌关闭不全、消化道内压力增加、口咽部或消化道分泌物或致病菌增加的因素都是误吸的诱因[11]。研究者综述国内外研究后发现，食管癌术后误吸的原因与患者自身因素、手术麻醉因素、肠内营养因素、经口进食因素、检查因素等相关。

3.3.1 自身因素 误吸的独立预测因子包括年龄、并发症、误吸史、反流性消化道疾病等[12]。误吸史是误吸的重要危险因素，陶胜茹等[13]发现，有误吸史的患者再误吸的风险是无误吸患者的142.56倍。高龄、合并低血钾低血钠、反流性消化道疾病均会限制吞咽和咳嗽反射、胃内容物排空等。除了上述误吸机制解释，文献研究也提供了相关流行病学依据[14-15]。

3.3.2 手术麻醉因素 手术麻醉因素包括手术时间、喉返神经麻痹导致的声嘶、术后吞咽障碍、胃-食管-咽反流、胃排空延迟、胸胃气道瘘、麻醉拔管等[16-18]，上述因素导致呼吸道分泌物增多、咽喉黏膜压迫、咳嗽反射受损、胃排空障碍等，从而诱发误吸。

3.3.3 肠内营养因素 肠内营养期间误吸的危险因素主要包括声嘶[19]、咳嗽受限、鼻胃管[20]、体位不当[21]、胃潴留与胃内容物浓度大、使用抑酸剂等[22]。声嘶意味着食管癌术后喉返神经损伤或麻痹和吞咽功能受损，食管癌术后约30%～80%的患者会发生喉返神经损伤[23]。咳嗽反射是防止误吸的天然“屏障”，咳嗽反射受损与术后肺炎发病率和严重程度呈正相关[24]。由于术中咳嗽相关肌群和神经损伤及术后疼痛等因素，患者的咳嗽反射势必受损[25]。食管癌术后常规留置胃肠减压管、营养管等，会压迫咽部黏膜导致分泌物增多，限制声门和食管下段括约肌关闭[26]，是误吸的高危因素，发生移位或脱出时更甚。体位会影响腹腔内压力和消化道内容物反流。合理的床头抬高角度，可促使消化道内容物排空，同时使膈肌下沉，扩大胸腔空间，改善呼吸运动。文献指出，床头抬高角度为30°～45°时机械通气患者呛咳率和肺炎的发生率明显低于30°患者[27]。胃潴留与胃残余量：胃残余量是评估患者肠内营养耐受及胃排空能力的有效指标，有研究者认为，胃残余量＞150ml是危重患者误吸的独立预测因素[28]。但也有研究者表示，较之胃残余量，胃内容物浓度较大者更易发生误吸[26]，但目前临床尚无有效实用的手段测量胃内容物浓度。抑酸剂：关于抑酸剂的应用是否诱发误吸，研究者意见不一。有研究者认为抑酸剂是呼吸机相关性肺炎和脑卒中患者肺炎的独立危险因素[28]，因此，有必要继续探究抑酸剂和误吸的关系。

3.3.4 经口进食因素 食管癌术中经口进食初期易引起反流、呛咳、饱胀感等，发生率分别为3%～26.8%、14.6%、17.1%，原因如下：胃代食管后，食管-胃角的活瓣作用不再；膈肌上的食管裂孔无钳闭功能；中上段食管癌根治术行淋巴清扫过程极易波及喉返神经，吞咽反射受损；经口进食过早、违反少食多餐原则、食物选择不当（喉返神经损伤者不宜进食流质或半流质饮食）、进食后体位不当等[26-27]。

3.3.5 检查因素 气管镜[29]、胃镜检查等[30]操作不当，会刺激消化道、呼吸道分泌物增多，导致声门关闭不全，增大误吸发生率。外出转运由于人员减少、病情、体位问题等也会导致误吸发生，且由于起病隐匿，易被忽视。

本研究在查阅文献和组内研究基础上，结合食管癌术后护理特点，并通过德尔菲专家咨询法、层次分析法构建的食管癌术后患者误吸风险因素评估量表，可为临床该类患者的误吸风险评估工作提供科学的参考依据。但本研究结果未在实践中验证。下一步研究者将进行评价指标体系的实测研究，并根据实践结果进行修订和完善。