梁莉丹 项炳武 刘伊甸 刘婵 涂丰霞 汤行录 陈翔

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorders，ASD）是一组以社会交往障碍，语言交流障碍、兴趣或活动范围狭窄以及重复刻板行为为主要特征的神经发育障碍，主要包括典型孤独症（classical autism）、Asperger综合征（asperger syndrome，AS）、儿童瓦解性精神障碍（childhood onset dismtegrative，CDD）和广泛性发育障碍（pervasive developmental disorder-nototherwise specified，PDD-NOS）等亚型[1-2]。2013年5月美国精神病学会发布精神疾病诊断统计手册第5版（DSM-V）[3]，最新版本中将ASD列为神经发育障碍这一大类别中的一种，ASD在我国属于精神类残障。ASD被认为是多种遗传因素和（或）环境等非遗传因素共同作用的结果，既往报道显示孕产期不良因素、异常家族史、父母性格及不良教育方式等为其相关因素[4]。随着我国计划生育政策的变化，从2015年全面实施二孩政策，新生儿出生数量较以往将明显增加。温州市尚未进行过关于ASD的大规模流行病学调查，本研究采用随机整群收样的方法，了解温州市6～12岁儿童ASD患病率情况及其共患病和患病危险因素，为进一步研究该病提供资料，实现临床ASD患儿的早期诊断和针对性干预。

1 对象和方法

1.1 对象 随机选取温州市平阳县（从温州市5个下辖县中随机抽取）的水头镇、萧江镇，再从公安局获得属水头镇、萧江镇户籍于2002年1月1日至2008年12月31日出生的儿童进行问卷调查，共回收问卷13 987例，男 7 006 例，女 6 981 例，男女比例为 1.003:1；年龄6～12（9±1）岁。

1.2 方法 调查过程分为初步筛查、现场观察、临床诊断和评估、验证诊断4个阶段。第一阶段使用问卷筛查的方法；第二阶段由专家团队对问卷筛查出的可疑ASD儿童进行现场观察；第三阶段对现场观察出的可疑ASD儿童至我院进行ASD的DSM-V的临床诊断；第四阶段对DSM-V临床诊断的ASD儿童进行韦克斯勒儿童发育量表（WISC-R）测试，完成智商评估，进行孤独症诊断观察量表（ADOS）、孤独症诊断访谈量表（Autism Diagnostic Interview-Revised，ADI-R） 验证诊断。评估人员均进行专门培训，获评估资质，评估结果具有良好的一致性。

1.3 评定标准 评定标准包括家长和学生班主任填的社会行为和沟通能力筛查量表（ASRS）和DSM-V诊断[3]及ADOS[5]、ADI-R和韦克斯勒儿童智力测验量表（WISC-R）[6]等。

1.3.1 ASRS ASRS是美国芝加哥大学精神病学教授根据ICD-10对孤独症的定义，发展出针对父母或教师的筛查问卷，适用于6～18岁儿童。2014年国内上海复旦大学附属儿科医院首次将ASRS翻译成中文版，并首次在国内应用于大样本流调，ASRS量表经过本土化的改编和严格测试，内部一致性与可信度较好，显示了较好的筛查效果。ASRS分教师版和家长版，教师版和家长版问卷分别在10～15min内完成填写，ASRS共71题，共包括3个核心部分：社会交互作用质的缺陷、语言及交流方面的异常、刻板、局限、重复的兴趣与行为。ASRS量表评分标准与方法因各个项目而异，按0～4分五级评分，其中3或4分表示该项目的异常明确存在，只是程度上的差异；2分表示该项目存在可疑异常；1分表示界于有／无该类症状之间；0分为无异常。评测需由经过专门培训的评定者主持，向父母或教师介绍填表须知，再由父母或教师根据孩子的具体情况，严格打分。ASRS量表在欧美一些国家，已经成为ADI-R的伴随工具使用，因为ASRS与ADI-R呈高度相关性。

1.3.2 DSM-V DSM-V是一本诊断心理和行为情况的工具手册，于2013年5月18日正式推出[3]。这本手册由美国精神病学会修改与编写，在ASD诊断方面与第4版手册相比（DSM-IV）进行了一些更新。这些修改反映了现阶段对ASD的了解，提供了对ASD更加准确更全面的诊断标准。

1.3.3 WISC-R WISC-R 该量表适用于 6～16 岁儿童的智商测试。WISC-R含12个分测验：言语分量表有6个分测验，包括知识、领悟、算术、相似性、词汇和数字广度。操作分量表有6个分测验，包括填图、图片排列、积木图案、拼图、编码和迷津。数字广度和迷津两个分测验作为备用测验。在计算智商时，只用10个分测验。该量表的信、效度系数很高，是一种好的儿童智力测量工具[6]。

1.3.4 ADOS 美国芝加哥大学精神病学劳德教授等制订了ADI-R和ADOS[5]。ADOS是一种半结构化的评估工具，其中设置了大量有关社会互动、日常生活的游戏和访谈，包含了一系列标准化、层层递进的活动和材料。通过观察儿童在游戏中的表现和对材料的使用，重点对他们的沟通、社会交往及使用材料时的想象能力加以评估。ADOS量表由4个模块组成，每个模块需用时35～40min。ADOS特点是可以根据评测对象的语言能力（从无表达性语言到言语流畅）选择适合其发展水平的模块。进行每个模块时都详加记录，在活动结束后根据记录作出整体评估[5]。

1.3.5 ADI-R ADI-R 是根据 ICD-10 对孤独症的定义，发展出的针对父母或儿童主要抚养人的一种标准化访谈问卷，评估约需时90～120min[5]。包括三个核心部分：社会交互作用质的缺陷、语言及交流方面的异常、刻板、局限、重复的兴趣与行为。另外还有涉及ASD患儿一些特殊能力或天赋的项目（诸如记忆、音乐、绘画、阅读等）。量表评分标准与方法因各个项目而异，一般按0～3分评分，其中2或3分表示该项目的异常明确存在，只是程度上的差异；1分表示界于有/无该类症状之间；0分为无异常。评测需由经过专门培训的评估者主持，要求父母（或者患儿的主要看护人）就每一个项目向

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以表示，计数资料的比较采用χ2检验。ASD组和非ASD组患病危险因素采用多因素非条件logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 根据ASRS问卷标准筛查出可疑ASD儿童7 639例，对这7 639例儿童进行现场观察，现场观察出可疑ASD儿童241例，至我院予DSM-V临床诊断，按照DSM-V临床诊断标准，并经ADOS和ADI-R评估验证诊断。

2.2 ASD患病率 本次调查中共确诊ASD儿童25例，男 21例，女 4例，平均年龄（10±1）岁，男女比例为5.25∶1；本地区 ASD 患病率为 1.78‰，其中典型孤独症（Classical ASD）13例，高功能孤独症（High functioning autism，HFA）6例，阿斯伯格综合征（asperger syndrome，AS）2例，PDD-NOS（包括非典型孤独症）4例，不同亚型的检出情况和所占比例见表1。评估者提供患儿的具体行为细节，而非仅仅做出有或无的笼统判断。在欧美一些国家，ADOS和ADI-R已成为ASD诊断的金标准。

表1 不同亚型ASD患病情况的比较

1.4 质量控制

1.4.1 人员培训 人员培训分为医务人员和教师的培训。前者主要针对进行流行病学调查的医生、评估人员、研究生进行标准化培训。包括流调程序、问卷发放、回收流程设置及评估人员的规范化培训及DSM-V专业知识的培训等；后者主要针对所选取流调区内的73所小学教师进行培训，包括家长告知及知情同意、流调程序及注意事项、问卷核查等的培训。

1.4.2 问卷有效性和无效性定义 家长知情同意自愿参与调查，并完整填写的为有效问卷，存在1项缺项的为无效问卷。

1.4.3 数据核查和处理 对回收的问卷进行核查和编号，遗漏的信息在二次入校时由教师和家长补充填写完整，对于不可避免的错漏数据进行偏倚校正；数据录入前对数据录入员进行培训，录入完成后质控员对问卷进行核查。

2.3 ASD共患病 本次调查显示，多动症、智力发育障碍、癫痫及胃肠道功能障碍是ASD的主要共患病，其次社交恐怖、恶劣心境、躁狂发作、广场恐怖、特定恐怖症、对立违抗障碍、睡眠障碍、离别性焦虑障碍、品行障碍及精神病性障碍等也是ASD常见共患病。ASD共患多动症18例，占72%，共患智力发育障碍17例，占68%，共患胃肠道功能障碍9例，占36%，共患癫痫8例，占32%，共患社交恐怖、恶劣心境各3例，分别占12%，共患躁狂发作、广场恐怖、特定恐怖症、对立违抗障碍各2例，分别占8%，共患睡眠障碍、离别性焦虑障碍、品行障碍、精神病性障碍各1例，分别占4%。

2.4 ASD患病危险因素 对确诊的25例ASD儿童进行患病危险因素分析，并随机抽取同地区25例6～12岁健康儿童作患病危险因素对照分析。结果显示，困难抚养型气质、父母亲生育年龄大、孕期接触杀虫剂和儿童排便控制时间晚等是ASD患病的高危因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 ASD组和非ASD组患病危险因素比较

将儿童气质类型、父亲生育年龄、母亲生育年龄、母亲孕期接触杀虫剂、儿童排便控制时间等作为变量，与ASD患病情况进行非条件logistic回归分析，见表3。结果表明，ASD患儿的发病与儿童气质类型、父母亲生育年龄高、母亲孕期接触杀虫剂、儿童排便控制时间晚有密切关系。

表3 ASD组和非ASD组患病危险因素的非条件logistic回归分析结果

3 讨论

自1943年Kanner[7]提出孤独症概念后，学者们对其的关注度不断上升，各国也都进行了相关方面的流行病学调查，并获得了很多孤独症患病率的数据。世界各国的报道显示，孤独症患病率一直在稳步上升。Fombonne[8]综述了14个国家历经40年的34项调查报告，孤独症的发病率保守估计为13/万。来自欧洲各国、英国、美国、以及日本等关于孤独症发病率的Meta分析，包括了37个发病率的研究，估计18岁以下孤独症的发病率为7/万[9]。在世界大部分地区包括美国在内，孤独症的患病率高达1%。美国一个比较全面的研究发现，来自18个国家61项研究显示，自1966—2009年孤独症的总患病率为0.7%，或者每143个孩子中就有一个孩子患病[10]，患病率男女比约为 4∶1[10]。福建省[11]、天津市[12]、北京市[13]、梅州市[14]、连云港市[15]、江苏省[16]、常州市[17]、大庆市[18]、铜陵市[19]、哈尔滨[20]等地区均进行了孤独症流行病学调查。其中福建省2000年关于儿童孤独症的调查报告，患病率为 2.8/万[11]，2003 年江苏省报道孤独症患病率为 12.25/万,男女比为 2∶1，城乡患病率分别为 17.89/万和 5.83/万[16]，2004年天津对2～6岁的孤独症患病率作了调查11/万,男女比为7∶1，城乡患病率为14/万和8/万[12]。梅州在2009年调查了4 156名2～6岁儿童，检出孤独症患儿81例，男 59 例，女 22 例，检出率 1.95%[14]，2010 年连云港市调查了8 532名儿童，确诊孤独症患儿9例，患病率11.72/万，患病男女比为 3.4∶1[15]。查阅国内现有对孤独症患病率的统计，结果不一，但是总的趋势为缓慢上升，孤独症男性患儿比例高于女性患儿。儿童患病率约为儿童总人口的 2～5/万人，男女患病比例约为 3:1～ 4∶1[15]。本研究结果显示，温州市6～12岁学龄期儿童ASD的患病率为1.78‰，较国内2004年北京流行病学调查所得结果低，与Windham等[22]对美国4岁儿童监测结果80/10 000相近，分析其原因可能是本次调查所选择的人群是在6～12岁的学龄期儿童，调查对象年龄明显高于国内外以往流行病学调查所选取的年龄范围。男童占84%，女童占16%，患病率并不低，且智力水平在正常范围的ASD群体（包括AS和HFA）所占比例（32%）较大。分析其原因可能是所选择的人群是6～12岁的学龄期儿童；AS和HFA儿童在学校中多表现为“不听指令、好动、不遵守纪律、我行我素和难以和其他孩子玩在一起”等，家长和教师仅觉得这类孩子“比较好动、比较奇怪、比较有个性”，但是社会功能方面存在的问题尚不明显，不一定会引起家长和教师的关注，本研究显示，ASD共患多动症占72%，亦证实这一点，因此，对于多动症患儿是否存在ASD表现，尤其需要注意避免漏诊。因此，我们应该意识到ASD的高发，并给予足够的重视。

开展流行病学调查研究，方法学的运用以及人群界定的标准是两个关键因素。此次，对温州市学龄期儿童进行了一次较大规模的流行病学调查，并将流调的对象定为6～12岁的学龄期儿童。本次流调过程分为初步筛查、现场观察、临床诊断和评估、验证诊断四个阶段。本次流行病学调查科学规范的程序保障了调查质量。

本研究结果显示，困难抚养型气质、父母亲生育年龄大、孕期接触杀虫剂和儿童排便控制时间晚等是ASD患病的高危因素，需要引起重视。当然进一步的因果关系仍有赖于队列研究加以探明，但亦提示我们在进行孕期保健和健康宣教工作中，可以有针对性的增加这部分的内容，尤其是可控制或可干预的因素部分，诸如避免接触杀虫剂、儿童排便控制的早期训练等的健康教育。

ASD是一种严重危害儿童健康的发育障碍性疾病。根据近10余年我国部分省市的流行病学调查及美国疾控中心的网络监测数据，均显示ASD的患病率呈明显上升趋势。ASD患儿社会沟通和社会交往能力缺陷，有的终身不会回归社会，给家庭和社会带来沉重的负担，已引起社会各界的高度关注。

目前，国内ASD患病率虽低于发达国家水平，但较既往呈上升趋势，应引起高度重视。该病尚无特效药，ASD患儿社会沟通和社会交往能力缺陷，有的终生不能回归社会，给家庭及社会造成极大的负担，已引起社

会各界的高度关注。早期发现和干预ASD患儿，帮助患儿获得自理能力及一定的社会功能，对提高患儿生命质量，减轻家庭和社会负担，提高我国人口素质具有重大意义。因此，需加强健康教育，提高全社会认识水平，进一步完善儿童心理行为疾病筛查、评估、诊断流程。在ASD诊断稳定性方面，由于诊断量表灵敏度、特异度及临床诊断能力的水平差异，使ASD早期发现、早期诊断面临困难，也面临挑战。用ADOS、ADI-R等量表对可疑ASD患儿开展评估，阳性预测率均较高。ADOS和ADI-R是对ASD经DSM-V临床诊断的验证诊断，是ASD早期发现工作中的研究方向之一。积极开展ASD的早期筛查与诊断工作，并及时发现学龄期中既往已诊断为多动症的儿童，早期发现多动症儿童是否存在ASD表现，从而早期发现ASD儿童，并给予早期干预，有助于促进患儿早期回归社会，改善预后，提高ASD患儿的生命质量。