韩梅 严小倩 鲁盈 刘琴

狼疮肾炎（lupus nephritis，LN）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）最常见且严重的并发症，也是继发性肾病导致终末期肾衰竭的常见病因。一项长达10年的研究表明LN患者10年肾脏累积存活率只有68.3%[1]。LN发展至终末期肾衰竭是导致狼疮患者病死率增加的重要原因之一。LN患者的病死率是普通狼疮患者的2倍。目前肾脏病理检查仍是诊断LN和判断肾组织病变程度的金标准，但因其为有创操作，具有一定程度的风险，不适用于临床常规监测病情变化。随着对LN研究的深入，有学者发现趋化因子在LN的发病机制中起着重要作用，在提示LN病情活动方面较传统检测指标更敏感，而且这些因子存在于患者的血和尿液标本中，易于反复留取和检测。本研究通过对比活动组与非活动组LN患者血趋化因子CX3C基元配体-1（Fractalkine）、尿血管细胞黏附因子-1（vascular cellular adhesion molecule-1，VCAM-1） 水平差异，以及两指标水平与LN患者临床表现、常用活动性积分及实验室常用检测指标的关系，阐明两指标对评价LN疾病活动度的价值，以期提高监测LN活动度的精确性。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年5月至2017年5月在我院住院及门诊、符合2012年系统性红斑狼疮国际协作组SLE患者分类标准，同时存在肾脏损害，诊断为LN的患者70例，男6例，女64例，年龄15～69岁；有免疫抑制剂及激素用药史60例；肾穿刺病理患者45例：Ⅱ型2例，Ⅲ型3例，Ⅳ型15例，Ⅴ型12例，Ⅲ+Ⅴ型4例，Ⅳ+Ⅴ型9例。排除标准：（1）妊娠或哺乳期女性患者；（2）合并心、脑、造血系统等其他严重原发性疾病及精神病患者；（3）肾损害系原发性或其他继发性肾脏病；（4）合并严重感染等并发症或已行透析治疗的患者。选择同期我院健康体检者20例作为健康对照组，男4例，女16 例，年龄 18～62（33.10±10.58）岁；排除心、脑、肝、肾、肺等主要脏器病变。LN患者与健康对照组性别、年龄比较均无统计学差异（均P＞0.05）。本研究获得我院伦理委员会批准，均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 血Fractalkine、尿VCAM-1水平检测 所有研究对象均抽取晨起空腹非抗凝静脉血4ml，同时留取清洁中段晨尿10ml，离心取上清液，-70℃保存待检。采用ELISA试剂盒进行双抗体夹心法测定，按试剂盒说明书操作，在微孔酶标仪波长450nm处测吸光度，根据标准曲线计算血Fractalkine、尿VCAM-1水平。尿测定结果用尿肌酐水平进行校正。

1.2.2 临床资料收集 于入组时进行系统性红斑狼疮疾病活动积分（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）评估临床活动性；检测临床常用指标，包括血常规、尿常规、24h尿蛋白定量、肝肾功能、补体3、补体4、抗核抗体（ANA）滴度。

1.2.3 分组 根据 SLEADI积分将 LN患者分为SLEDAI积分≥5分（LN活动组）35例和SLEDA积分＜5分（LN非活动组）35例。SLEDAI积分≥5分时至少包含SLEDAI积分表中4项中的1项：（1）管型尿：颗粒管型或红细胞管型；（2）血尿：RBC＞5个/HP，除外结石、感染等因素；（3）蛋白尿：＞0.5g/24h，新出现或近期增加＞0.5g/24h；（4）脓尿：WBC＞5 个/HP，除外感染等因素。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；非正态分布的计量资料以中位数合并四分位间距表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Spearman相关；绘制ROC曲线图评估活动性指标对疾病活动的灵敏度、特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LN活动组与LN非活动组一般资料的比较 LN活动组男 4例（11.4%），女 31 例（88.6%），年龄 19～67（35.40±11.04）岁；LN 非活动组男 2 例（5.7%），女 33 例（94.3%），年龄 16～64（37.03±13.74）岁；两组患者性别及年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 血Fractalkine、尿VCAM-1水平与LN活动度的关系

2.2.1 LN活动组、LN非活动组及健康对照组间血Fractalkine、尿VCAM-1水平的比较 3组间血Fractalkine、尿VCAM-1水平比较均有统计学差异（均P＜0.01）；LN活动组患者血Fractalkine水平高于LN非活动组及健康 对 照 组 （P ＜0.05 或 0.01）；LN 非 活 动 组 血Fractalkine水平与健康对照组无统计学差异（P＞0.05）；活动组尿VCAM-1水平与LN非活动组及健康对照组两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表1。

表1 LN活动组、LN非活动组及健康对照组间血Fractalkine、尿VCAM-1水平的比较

2.2.2 血Fractalkine、尿VCAM-1水平与临床活动性指标的相关性 在LN患者中，血Fractalkine与尿红细胞、血肌酐、SLEDAI积分、ANA滴度均呈正相关（均P＜0.05），与 Hb、血白蛋白、血补体 3均呈负相关（均P＜0.01），与24h尿蛋白及补体4均无相关性（均 P＞0.05）；尿VCAM-1与尿红细胞、24h尿蛋白、ANA滴度均呈正相关（均P＜0.05），与血白蛋白呈负相关（P＜0.05），与SLEDAI积分及补体 4无相关性（P ＞0.05），见表 2。

2.2.3 血Fractalkine、尿VCAM-1评估LN疾病活动度的效能 见图2。

图2 血Fractalkine、尿VCAM-1判断LN疾病活动度的ROC曲线

如图2所示，血Fractalkine评估LN疾病活动度的特异度为 0.457，灵敏度为 0.914，约登指数为 0.371，阳性似然比为 1.683，截断值为 0.704ng/ml，ROC 曲线AUC 为 0.713±0.062；尿 VCAM-1 评估 LN 疾病活动度的特异度为 0.571，灵敏度为 0.857，约登指数为 0.428，截断值为 24.10 ng/mlCr，阳性似然比为 1.998，ROC 曲线 AUC 为 0.739±0.060。

3 讨论

LN是SLE最常见且严重的并发症[2]，其疾病特点复发与缓解交替，而每次急性复发都会进一步加重肾脏损害。多次反复的急性病变累积而成的慢性化病变决定了终末期肾衰竭发生的危险度[3]。因此早期识别狼疮活动给予及时干预可以改善LN患者临床预后。目前在血清和尿液中探索能早期监测LN活动的临床无创性指标已成为热点。

目前临床上用于评价狼疮活动的血清学指标（如补体3、anti-dsDNA等）大多反映疾病的全身活动，能直接反映肾脏系统损害的血清学指标尚少。Fractalkine是CX3C家族趋化因子的唯一成员[4]。它不仅可以介导趋化、诱导细胞黏附、调节细胞生长，还具有参与炎症免疫反应等生物学功能，这说明其可能参与疾病的全身炎症反应。本研究发现血Fractalkine与SLEDAI积分呈正相关，与Hb、血补体3均呈负相关，以上指标均可反应SLE全身活动性病变，说明血Fractalkine与SLE全身性活动密切相关。究其机制，研究发现在高水平Fractalkine细胞因子中检测到CD16+单核细胞[5-6]，而CD16+单核细胞可产生高水平的促炎因子包括TNF-α、IL-1等[7-9]，这些炎症因子与SLE活动发生、发展均具有重要联系。同时亦有研究者证实CD16+单核细胞在肾小球中的表达与SLE全身活动有关。在正常情况下Fractalkine不会被检测到，但在具有表达CX3CR1的免疫细胞进入肾组织并在局部产生前炎症介质，当内皮细胞、肾小管上皮细胞和系膜细胞受到这些炎症因子刺激后便促进Fractalkine生成[10]。本研究发现血Fractalkine在LN活动患者血Fractalkine水平高于非活动组，与尿红细胞、血肌酐、ANA滴度呈正相关。有学者发现Fractalkine及其受体的表达在肾病患者肾内炎性细胞积累中起主导地位[11-12]。LN重型组患者血液中Fractalkine的mRNA和蛋白的表达均明显高于轻型LN患者组[13]。由此笔者认为血Fractalkine不仅能反应狼疮的全身活动，还与肾脏系统受损密切相关，是诸多血清学生物标志物中不可多得的一个可反映肾脏活动度的指标。但在本文相关性分析中，笔者发现血Fractalkine水平与24h尿蛋白定量并无相关性。24h尿蛋白定量常被作为直接反映肾脏疾病活动度的指标，但对于Ⅴ型LN这一类患者来说，这一指标并不适用。该型LN患者以肾小球基底膜增厚为主要表现，临床常见大量蛋白尿，但单纯基底膜增厚并非评价肾脏病情活动的标准。Yoshimoto等[14]研究发现，Fractalkine在Ⅰ型和Ⅴ型LN肾小球中未见有表达，在Ⅱ型、在Ⅲ型和Ⅳ型狼疮中表达明显。结合本研究结果，笔者推断血Fractalkine可能与增殖型LN相关，该结果有待今后进一步研究证实。

尿液源于肾脏，可直接反应肾脏病变，且便于留取，易于反复检测。VCAM-1广泛存在于内皮细胞、平滑肌细胞、骨髓基质细胞及成纤维细胞等细胞表面，它不仅参与炎症反应的调节、免疫应答，也参与了淋巴细胞归巢等。Singh等[15]发现尿中VCAM-1水平与LN疾病活动指数呈正相关，在LN患者中的水平则更高于无肾脏受累的SLE者。另有学者报道LN患者血和尿VCAM-1水平均与疾病活动有着良好的相关性，且在肾脏病理类型为增殖型LN患者中其水平高于其它病理类型[16-17]。Abd-Alkareem等[18]指出在LN病理类型为Ⅲ、Ⅳ或 Ⅴ型患者中有较高的尿VCAM-1水平。近期Soliman等[19]发现尿VCAM-1水平与肾脏病理纤维新月体显著相关，其水平的升高可预测LN患者肾活检活动指数评分≥7，提示预后不良。本研究发现尿VCAM-1水平在LN活动组患者中高于非活动组，说明尿VCAM-1水平升高可提示LN疾病活动。其次本研究结果显示尿VCAM-1水平与尿红细胞、24h尿蛋白呈正相关（均P＜0.05），这些临床指标及积分升高均都提示LN肾脏活动病变，进一步说明尿VCAM-1水平与LN肾脏活动密切相关。并且本研究结果也提示尿VCAM-1与SLEDAI积分并无相关性，说明尿VCAM-1与SLE全身活动无直接相关性，对肾脏疾病活动具有特异性的诊断价值，进一步验证了国外学者们的研究结果。但本研究因标本数有限，尚未进行活动性指标与肾病理分型相关性研究，这有待于进一步完善。

综上所述，本研究发现血Fractalkine及尿VCAM-1水平与LN疾病活动度密切相关，其中尿VCAM-1水平对判断LN肾脏活动有较高的特异性，可作为较好反映LN活动性的无创性生物标志物。