汪 伟， 张雪莲， 邢小燕， 孙少杰， 汪仁斌， 焦劲松

糖尿病周围神经病为糖尿病患者常见慢性并发症，严重影响患者生活质量，并且其治疗对糖尿病患者造成了重大医疗经济负担[1，2]；糖尿病性多发性神经病 (亦称糖尿病远端对称性多发性周围神经病)是最常见的糖尿病周围神经病类型，该病目前为排除性诊断[3]；而糖尿病患者也可能存在其他病因所致的周围神经病[1]。关注糖尿病性多发性神经病的神经电生理特点，早期发现和诊断糖尿病性多发性神经病尤为重要。另外，超过50%的糖尿病性多发性神经病患者无明显症状[4]、不同医师在进行神经系统查体时一致性较差[5]，相对客观的神经电生理评分可能在患者周围神经损害的随访及药物疗效观察中起到重要作用。因此，分析糖尿病性多发性神经病患者神经电生理特点以及神经电生理损害评分与临床量表的相关性，有重要临床意义。

1 研究对象

收集2015年1月～2016年12月在中日友好医院内分泌科住院的糖尿病患者资料，入组住院期间完善了密歇根神经病变筛查表及糖尿病性多发性神经病肌电图检查的患者，且排除既往有恶性肿瘤、长期饮酒、其他原因所致周围神经病患者；同时收集入组患者的身高、体重、高血压病史、吸烟史等病史资料及肝肾功能、血脂等入院常规化验结果。本组患者肌电图检查由有超过10 y肌电图操作经验的技师在不知晓患者糖尿病周围神经病临床评估情况下独立完成，进行的检测包括：双侧胫神经、单侧正中神经及尺神经的感觉、运动传导。本研究经患者知情同意及我院医学伦理委员会批准。本研究共入组2型糖尿病患者36例，男性27例，女性9例。入组患者年龄中位数56 y(31～65 y)，糖尿病病程中位数为15 y(1～28 y)，糖化血红蛋白水平中位数9.5%(5.3%～16.7%)。

2 方法与结果

2.1 糖尿病患者神经传导电生理特点 本研究中，所有患者均进行胫神经(双侧)、尺神经(单侧)、正中神经(单侧)4条神经的运动传导远端潜伏期(DML)、复合肌肉动作电位(CMAP)波幅、运动传导速度(MCV)、感觉传导速度(SCV)、感觉神经动作电位(SNAP)波幅测定，其测定结果与年龄性别匹配的正常对照比较，检测结果在正常值范围则记为正常(标记为0)；检测结果超出正常上限(或下限)，则计算较正常均值升高(或下降)百分比。本组36例患者神经传导结果见图1。在感觉神经传导检测结果中，36例(100%)患者均出现下肢胫神经SNAP波幅下降，其中17例患者双侧胫神经感觉传导均未引出肯定波形(相应在图1中SNAP波幅及SCV标记为100%)；分别有32例及30例(83.3%)患者出现上肢正中神经及尺神经SNAP波幅下降，15例及6例患者出现正中神经及尺神经SCV减慢。在运动神经传导检测结果中，29例患者出现左侧胫神MCV减慢，30例(83.3%)患者出现右侧胫神MCV减慢，分别有17例及15例患者出现正中神经及尺神经MCV减慢；4例(11.1%)患者出现双侧胫神经CMAP波幅下降，仅1例患者出现正中神经CMAP波幅下降，而未有患者出现尺神经CMAP波幅下降；7例患者出现正中神经DML延长，2例(5.6%)患者出现胫神经DML延长，1例患者出现尺神经DML延长。

2.2 糖尿病患者神经传导异常与密歇根量表相关性分析 糖尿病性多发性神经病电生理损害评分(NCSS)半定量记分方法如下，参考本组患者检测结果及既往文献资料，为排除腕管综合征对记分影响将正中神经相关检测结果不做记分，将尺神经、胫神经MCV在正常范围内标记0分、传导速度减慢记1分、未引出波形标记为2分；尺神经、胫神经CMAP波幅正常范围内标记0分、减低则标记1分、未引出波形标记为2分；尺神经、胫神经SNAP波幅正常范围内标记0分、减低则标记1分、未引出波形标记为2分；双侧胫神经及尺神经得分相加除以3计算糖尿病性多发性神经病电生理损害评分。糖尿病性多发性神经病电生理损害评分范围在0～6分。本组患者糖尿病性多发性神经病电生理损害评分中位数为2.0，范围在0.7～3.3分。本组患者均进行糖尿病密歇根量表(MNSI)评分中位数为6.5，范围在0～15分；糖尿病性多发性神经病电生理损害评分与MNSI评分之间具有显著相关性(P<0.01)(见图2)。

图1 36例糖尿病性多发性神经病患者神经电生理结果(以参照对照增高或减低百分比表示)。DML：运动传导远端潜伏期，MCV：运动传导速度，CMAP复合肌肉动作电位波幅，SCV：感觉传导速度，SNAP：感觉神经动作电位波幅。横坐标上方列数字为本组患者相应检测指标异常患者例数

图2 糖尿病密歇根神经病筛查量表与电生理损害评分相关性分析。患者胫神经、尺神经MCV、CMAP、SNAP结果对比正常对照的半定量评分糖尿病性多发性神经病电生理损害NCSS与糖尿病神经病密歇根量表MNSI评分具有显著相关性(P<0.01)

3 讨 论

糖尿病周围神经病与糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病为糖尿病患者常见微血管并发症，严重影响糖尿病患者的生活质量；文献报道糖尿病周围神经病与患者肢体疼痛、足溃疡、老龄患者跌倒显著相关，为非外伤性截肢的主要病因[1]；且糖尿病周围神经病为多发性神经病最主要病因，对患者和国家造成严重医疗经济负担[2]。流行病学调查显示，基于社区人群的糖尿病性多发性神经病发生率约50%[4]。研究显示，糖尿病性多发性神经病电生理损害在患者症状出现前就已经出现，且随糖尿病病程增加逐渐加重[6]。因此，详细描述糖尿病神经病患者的神经电生理改变特点，早期发现、早期诊断并随访评估糖尿病性多发性神经病患者尤为重要。

与刘明生等研究结果[7]相似，本研究中糖尿病性多发性神经病患者神经传导异常下肢较上肢常见，感觉传导异常比运动传导异常多见；部分患者合并腕管综合征。糖尿病性多发性神经病的电生理改变以下肢感觉传导SNAP波幅下降最为常见；感觉传导SCV减慢较波幅下降相对少见，仅在SNAP波幅下降时出现。运动神经传导方面，以MCV轻度减慢常见，而CMAP波幅下降或者DML延长则很少见。这些电生理改变特点或许可为早期诊断及鉴别诊断提供参考线索。例如，获得性对称性远端脱鞘性神经病(DADS)也可出现肢体远端感觉纤维或感觉运动纤维受累，外周血免疫固定电泳可发现IgM型单克隆蛋白，而其运动神经传导则以DML显著延长为特点[8]，与本组糖尿病性多发性神经病电生理特点明显不同。

糖尿病性多发性神经病发病机制目前存在糖基化终产物、微血管病变、氧化应激、线粒体病变等多种假说[1]。本研究中发现，糖尿病性多发性神经病患者最常出现的电生理异常为感觉传导SNAP波幅下降、其次为运动传导MCV轻度减慢，符合轴索损伤所致多发性神经病的电生理特点。理由如下：糖尿病性多发性神经病病理改变上可见不均一的有髓纤维密度下降、薄髓鞘有髓神经纤维现象，但未见典型洋葱球结构，Dyck推测为慢性缺血性改变所致[9]；神经内衣微血管病变与糖尿病性多发性神经病的发生及严重程度相关也支持这一推测[10]。神经纤维缺血损伤可引起轴索萎缩(Axon atrophy)，其早期表现为多发性髓鞘脱失、进而出现轴索变性[11]。因此，我们认为糖尿病性多发性神经病患者出现运动传导MCV轻度减慢而DML异常相对少以及未见传导阻滞现象的特点符合轴索萎缩引起继发性脱髓鞘所致，这与DADS远端脱髓鞘以及慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(CIDP)的电生理特点有所不同。本研究初步结果显示，糖尿病性多发性神经病电生理损害评分(NCSS)与密歇根神经病量表评分MNSI之间具有显著相关性。密歇根神经病量表评分是临床常用的评估糖尿病患者周围神经损害的症状及体征评分，神经电生理损害评分NCSS是否可用于糖尿病性多发性神经病患者的病情随访及药物治疗的疗效观察，尚有待进一步研究证实。