方传勤， 王娟娟， 杜艳群， 戴 鸣， 朱人定， 何晓璐

早期神经功能恶化(early neurological deterioration，END)是指发病72 h内神经功能缺失症状仍然进行性加重，其发生率高达1/3[1]，是脑梗死预后差的独立预测因子[2]。阐明脑梗死早期神经功能恶化预测因子，并开展积极的预防措施对减少其发生至关重要。

Davalos等[3]报道，神经功能缺损症状重(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS≥8)，而梗死体积小于25 ml，即神经功能严重缺损与小的脑梗死体积不匹配的脑梗死患者易发生神经功能恶化，暗示这种不匹配能够作为识别早期神经功能恶化的预测因子，确定脑梗死患者是否能从溶栓和神经保护药物治疗中获益。但是，以往的脑梗死体积测量费时、费力，不利于在临床工作中广泛普及。2000年，Barber等[4]报道了一种通过基线CT脑扫描(Alberta Stroke Program early CT Score，ASPECTS)对缺血早期体积进行分级的方法。鉴于MRI DWI(diffuse weight imagine，DWI)检测早期缺血性改变较CT具有更高的敏感性和观察者间一致性，并且DWI-ASPECTS分值与DWI上病灶体积具有较强相关性[5]，因此，通常将DWI-ASPECTS作为脑梗死体积半定量检测手段。

基于NIHSS/DWI-ASPECTS不匹配可以预测脑梗死超早期患者能否从血管再通治疗中获益[6]。Saito等[7]研究发现NIHSS/DWI-ASPECTS不匹配可能是MCA/ICA动脉粥样硬化血栓形成患者住院期间神经功能恶化的重要预测因素。以往的研究尚存在以下问题：多为单中心研究，样本量较小，其所得结论尚需要进一步研究；早期神经功能恶化定义时间不统一，往往大于72 h[7]，不同时间神经功能恶化的机制并不相同，所以其预防和诊疗方法亦有所差异，72 h内神经功能恶化最主要的原因是脑梗死体积的扩大[8]，而72 h以后恶化常常是由于全身系统因素所导致的[9]；众所周知，脑梗死后的治疗时机对其预后至关重要。

本研究回顾性分析因大脑中动脉供血区脑梗死在我院住院患者，探讨NIHSS/DWI-ASPECTS不匹配能否作为大脑中动脉供血区脑梗死早期神经功能恶化的预测因子。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2017年3月～2018年5月因大脑中动脉供血区脑梗死在安徽医科大学第二附属医院神经内科住院的患者。纳入标准：患者症状、体征和头部影像学检查符合大脑中动脉供血区急性期脑梗死，年龄≥18岁；发病72 h内入院；排除标准：其他原因(动脉夹层、烟雾病、心源型等)导致脑梗死；实施溶栓治疗的患者；入院时生命体征不稳定，无法配合的患者；资料不全。

1.2 研究方法

1.2.1 基线资料 入院时收集以下资料：年龄、性别；脑血管病危险因素，包括高血压病、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症(hyperhomocystermia，Hhcy)、吸烟史、冠心病；入院收缩压、入院舒张压、入院时NIHSS；实验室检查，包括血糖、血脂和同型半胱氨酸等。入院48 h内完成头部MRI检查。

1.2.2 早期神经功能恶化定义 采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估神经功能缺损程度，检测入院时NIHSS和住院72 h NIHSS，END定义为住院72 h NIHSS-入院时NIHSS≥2分，根据评分将脑梗死患者分为END组和非END组。

1.2.3 NIHSS/DWI-ASPECTS不匹配(NDM)定义 NIHSS评分≥8且DWI-Alberta卒中项目早期CT评分(DWI-ASPECTS)≥8，定义为NDM；根据这一标准，将脑梗死患者分为NDM和匹配。

本研究为回顾性研究，不涉及伦理学问题，无须签署知情同意书。

2 结 果

本研究共收集符合大脑中动脉供血区脑梗死患者94例，男52例，女42例，年龄(65.4±11.0)岁。符合早期神经功能恶化的患者31例(33%)。NIHSS/DWI-ASPECTS不匹配病例18例(19.1%)，其中神经功能恶化组有14例(45%)，非恶化组有4例(6.5%)。

2.1 大脑中动脉供血区脑梗死END与非END一般资料比较 大脑中动脉供血区脑梗死END与非END两组临床资料在年龄、入院时NIHSS、DWI-ASPECTS和NDM有统计学意义差异(P≤0.05或P≤0.01)。与非END组患者相比，END组患者年龄大、NIHSS高、DWI-ASPECTS低、NDM比例更高(见表1)。

2.2 大脑中动脉供血区脑梗死END的Logistic回归分析结果 大脑中动脉供血区脑梗死END组和非END组间比较P≤0.1的年龄、入院时NIHSS、NDM、DWI-ASPECTS、糖尿病和血同型半胱氨酸含量等6个因素进入多因素logistic回归模型。结果显示DWI-ASPECTS和NDM对END的发生差异有统计学意义，提示DWI-ASPECTS和NDM是大脑中动脉供血区脑梗死END的独立预测因子，而年龄、NIHSS、糖尿病和血同型半胱氨酸含量不是END独立的预测因子(见表2)。

表1 大脑中动脉供血区脑梗死END与非END组间临床资料比较

组别例数(n)高脂血症[n(%)]Hhcy[n(%)]糖尿病[n(%)]高血压病[n(%)]收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)吸烟[n(%)]恶化非恶化χ2/tP316311(35.5%)24(38.1%)0.0610.8067(22.6%)12(19%)0.1610.68811(35.5%)12(19.0%)3.0370.08122(72.3%)46(73.0%)0.0440.835150±19.6152±24.8-0.4260.67183.6±10.787±15.0-1.1270.26310(32.3%)22(34.9%)0.0660.798

组别例数(n)胆固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)血糖(mmol/L)同型半胱氨酸(μg/L)恶化非恶化χ2/tP31636.24±1.24.4±1.01.5330.1291.5±1.31.4±1.10.5250.7582.7±0.72.7±0.80.0430.9661.2±0.41.1±0.21.1190.2666.8±3.06.2±2.90.9550.34215.0±6.312.7±5.41.8210.072

表2 多因素Logistic回归分析大脑中动脉供血区脑梗死END的预测因子

3 讨 论

本研究收集大脑中动脉供血区脑梗死病例94例，其中早期神经功能恶化31例，发生率33%。本研究结果与郭洪权等报道END发生率32.6%的研究结果相近[10]，高于Hsu 等[11]研究报道前循环脑梗死END发生率为24.1%，这种差异可能主要由于两个研究的脑梗死部位不同。

我们发现19.1%的脑梗死患者存在NDM，低于Saito等研究的26.5%和Davalos等[3]的52.4%，不同研究中NDM发生率的差异可能与NIHSS和DWI-ASPECTS评估的时间不同有关。尽管NIHSS可以在入院后迅速完成，由于核磁共振检查滞后性，本研究中头部MRI DWI通常在48 h内完成，因此，本研究NDM评估时间定于48 h内完成。研究显示MRI PWI (perfusion weighted imaging，PWI)/DWI不匹配多见于发病早期，并逐渐减少，6 h内75.0%，6～12 h 71.4%，12～18 h 50.0%，18～24 h 44.4%[12]，在一项非人类灵长类动物缺血性脑血管病演变研究发现MRI PWI-DWI失配在6 h出现，并逐渐消失，直到脑卒中发作后48 h[13]。以上结果说明应尽早行NIHSS和DWI-ASPECTS评估，明确有无NDM，为急性脑梗死的治疗选择提供依据，例如对于NDM患者超时间窗血管内再通治疗也可以使患者获益[6]。

本研究中31例END患者中14例NDM，而63例非END患者中仅有4例NDM，根据logistic回归分析显示NDM是大脑中动脉供血区脑梗死END的独立预测因子，优势比为13.175，提示NDM患者发生END比非END概率大13倍，说明NDM是END特异性很高的预测因子。早期神经功能恶化有不同的发病机制，其中最常见原因是进展性卒中[14]。Davalos等报道NDM定义为NIHSS超过8分和DWI缺血体积小于25 ml，NIHSS≥8分被认为是严重的神经功能缺损，而脑缺血体积<25 ml，被认为是小面积脑梗死，即临床症状重而梗死面积小的不匹配会导致脑梗死面积扩大和早期神经功能恶化[3]。基于DWI基础上体积测量复杂、费时，不利于在临床上推广应用。核磁共振扩散加权成像的Alberta卒中早期CT评分DWI-ASPECTS是评估大脑中动脉区早期缺血性变化的半定量评分系统，而DWI-ASPECTS分值与DWI上病灶体积具有较好的一致性[5]，所以DWI-ASPECTS常常用于脑梗死体积大小的判断。DWI-ASPECTS≥8被认为脑梗死面积小，因此，将NIHSS≥8，DWI-ASPECTS≥8，定义NIHSS/DWI-ASPECTS不匹配。

基于NIHSS与DWI-ASPECTS不匹配为什么会倾向于脑梗死早期神经功能恶化？缺血性脑梗死是一个动态过程，涉及由于局部脑血流损伤引起的不同程度的早期缺血性损伤。脑血流量非常低的区域迅速发生不可逆转的损伤，被称为梗死核心[15]。在梗死核心的周围区域脑血流受损程度轻，其功能受损在血流恢复时可以挽救的脑组织被定义为缺血半影区，在缺血半影区外围缺血但仍有功能的脑组织被定义为血流减少区[16]。缺血半影区和血流减少区的组合被称为“非核心低灌注区域”[17]。脑梗死患者的NIHSS是由于脑梗死核心区(MRI DWI可以检测梗塞核心)+非核心低灌注区域脑组织损伤所导致神经功能缺损，NIHSS/DWI-ASPECTS不匹配提示有更大的非核心低灌注区域，而挽救缺血半影区可有助于临床改善[18]，血流减少组织由非功能状态进展并最终梗死可能导致临床恶化[15]。基于该理论，具有较大非核心低灌注区域的缺血性卒中患者更可能从再灌注治疗中受益，而如果不能及时再灌注，这些非核心低灌注区脑组织会出现不可逆坏死，表现为神经功能恶化。

本研究尚有一些局限性。本研究为单中心研究，样本量小；由于头部MRI检查的滞后性，本研究中MRI检查时间在48 h内，挽救缺血神经元、防止脑组织神经元死亡的黄金时间可能会逐渐逝去；本研究拥有NDM患者较少，94例脑梗死只有18例NDM，而63例非END患者中只有4例NDM，可能会影响统计结果；本研究观察NDM在大脑中动脉供血区脑梗死，那么该结论在其它部位脑梗死是否具有预测价值尚不得而知；本研究是回顾性研究，可能会出现统计资料的偏差，另外，也无法明确是否能够根据NDM制定相应的治疗措施以减少END的发生。