杨学峰 张双林 郑先杰 董彦军

（河南大学第一附属医院，河南 开封 475000）

1 临床资料

患儿为13岁女性，胸骨疼痛伴发热3 d，疼痛呈持续性钝痛，按压时疼痛加剧，疼痛与呼吸及体位改变无关，休息后疼痛无明显缓解，体温升高达39.0 ℃，对症处理症状不缓解，初诊以“发热查因：胸骨骨髓炎？”住院治疗，追溯病史3个月前眼睑麦粒肿病史，未正规治疗，入院时查T38.8 ℃，P80次/分，R20次/分，BP100/70 mm Hg，胸前区压痛阳性，周围皮肤无红肿、渗出，肺部无阳性体征。住院后胸骨MRI检查见胸骨前后高信号影，ESR51 mm/h，抗酸杆菌染色阴性，肥达氏及外斐试验阴性，于CT引导下进行胸骨骨髓穿刺抽样，送检细菌培养为金黄色葡萄球菌感染，药敏结果见表1，进行敏感抗生素头孢西丁钠（2 g，q8h）应用，同时给予解热、镇痛、微波等对症治疗，系统治疗4周后明显缓解，血常规正常，复查胸骨MRI见高信号影较上次检查范围明显缩小，并改口服头孢呋辛酯治疗4周，随访4个月无症状反复，获临床治愈。

2 讨 论

骨髓炎是儿童较常见的感染性疾病，其发病率在发展中国家多为慢性形式表现，男性发病率高于女性，而又以年轻者居多[1]。由身体其他部位感染灶的细菌经血流传播至骨组织感染而引起，表现为发热、患肢疼痛、活动障碍等。而胸骨骨髓炎在临床工作中相对少见，在工作中遇到感染病例时容易忽视此类疾病，提高对胸骨骨髓炎疾病的认识和临床表现的把握，可提高疾病诊断率。除了感染相关的典型体征和血象异常外，胸骨骨髓炎所特有的症状还有随呼吸产生的胸痛，咳嗽时仍可诱发，常常为刺痛，难以忍受。在临床中，单纯的局部症状而不伴有体温升高的比率仍然不低，本例患儿临床症状典型，结合病史初诊考虑胸骨骨髓感染诊断。

临床实验室检查及影像学检查对诊断有很大帮助，比较具有典型指导意义的血液指标有C反应蛋白和血沉，二者在集体炎性反应表现中具有重要意义[2-3]，而且，这对早期诊断至关重要。磁共振扫描对软组织病变的敏感性很高，在广泛开展MRI检查地区，可显著提高诊断率，尚未普及磁共振检查的地区，可选择性采用多普勒超声联合X线检查进行诊断指导，可取得相当的诊断指导意义。实验室检查和影像学检查联合应用可确诊该病[4]，而胸骨骨髓穿刺术作为一种创伤性检查，是目前对临床诊断骨髓炎的主要依据，通过穿刺液进行细菌培养并取得病原生物学标本，也是该病诊断的最终手段。通过细菌培养确定感染病原体，进行药敏试验指导抗感染方案，有助于更好的控制感染、改善预后，儿童胸骨骨髓炎就诊及治疗不及时，可导致严重后果及并发症，更有甚者影响正常生理发育，导致肢体的畸形发育，影响患儿自尊心等，另外，感染急性期如不能及时、有效得到控制，病情进展将导致严重病理后果，如脓毒血症、多器官功能衰竭等，甚至危及生命[5]。

表1 骨髓穿刺液细菌培养药敏结果

小儿骨髓炎病原菌仍以金黄色葡萄球菌为主，其他不常见病原菌的感染开始逐渐增多，其中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染率也一直在上升，而S.aureus相关感染导致的菌血症、肌炎、蜂窝织炎和化脓性关节炎，是导致骨髓炎发病的一个重要因素[6]，国外有报道结核杆菌在儿童胸骨骨髓炎发生的病例[7]。在骨髓炎诊断明确之后，根据病原生物学的药敏结果进行指导临床用药，早期、联合、足量的抗感染治疗对改善预后具有重要意义，而当临床措施无法获取最终病原生物学结果时，也应当经验性选择抗生素应用，对控制病情和改善预后有较大作用。此外，部分感染患儿出现局部功能障碍及器质性改变时，治疗应当包括局部治疗和全身治疗两个方面的，单纯从一方面进行治疗无法达到治愈目的，对于肢体骨骼已经转为慢性病灶时，必要的廓清对控制病程和改善肢体功能具有重要意义，对于急性和亚急性儿童血源性骨髓炎应尽快开始抗生素治疗，通常确诊后即给予经验性抗菌治疗，然后根据细菌培养结果进行针对性抗菌治疗[8]。

3 小 结

本例患儿治疗有效的关键在于早期取得细菌培养及药敏结果，精确、及时进行有效抗感染治疗，联合物理治疗明显改善预后。儿童正处于生长发育的重要阶段，一旦考虑骨髓炎诊断，即应干预、处理，早期诊断和及时治疗对于减少骨髓炎并发症和改善预后有重要意义，儿童急性胸骨骨髓炎的抗生素治疗应在确诊后立即应用，早期控制感染可明显提高患儿预后及生存质量，减少手术实施率。