李燕梅

（茂名石化医院，广东 茂名 525000）

将患者观点纳入临床研究是药物开发的一个重要方面[1]。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）中与健康相关的生活质量（quality of life，QOL）差不仅受呼吸困难等症状的影响，同时与身体损伤、心理健康下降和再入院率增加有关。此外，一些报道表明，改善QOL有助于减少个人和社会的经济负担。因此，在评估COPD的总体影响时，患者报告的结果非常重要。在临床开发中纳入患者报告的症状和QOL等可靠工具可以更全面地了解患者对治疗的反应并指导临床实践[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料：该研究招募了60例在本院治疗的COPD患者，并根据治疗方案的不同分为对照组（n=30）和治疗组（n=30）。纳入标准：患者年龄≥50岁，慢性阻塞性肺疾病评估测试（COPD Assessment T，CAT）评分≥10分，并且存在以下两种情况之一：①1秒内用力呼气量＜50%（没有恶化史）；②1周内用力呼气量50%～80%，前1年有恶化史（≥2中度或≥1急性加重需要住院治疗）。排除标准包括当前、先前（过去60 d内）或计划参加COPD肺康复计划，以及目前诊断为哮喘、由抗胰蛋白酶缺乏引起的COPD、其他呼吸系统疾病、筛查后12个月内接受肺切除术或任何其他重大医学诊断的患者。筛查后14 d内未解决的肺炎或严重COPD恶化患者、筛查后7 d内未解决的呼吸道感染患者或胸部X线异常患者也被排除在外。

1.2 方法：对照组患者为不同意使用或是不能规范使用BUD/FOR吸入剂或此类吸入剂治疗，只在急性发作期做对症处理。治疗组患者接受布地奈德福莫特罗粉吸入剂规范治疗（320 μg/9 μg，1吸1次，每日2吸），并辅与呼吸锻炼。缩唇呼吸训练方法：患者闭嘴经鼻吸气，缩口唇做吹口哨样缓慢呼气4～6 s，呼气时缩唇大小程度由患者自行选择调整，以能轻轻吹动面前30 cm的白纸为适度[3]。通过缩唇徐徐呼气，增加气道内压，延缓气道塌陷，每天3次，每次30 min。治疗组连续进行52周治疗。

1.3 调查工具：对所有患者进行为期52周的随访观察。患者或其家属每天晚上进入本院基于微信公众号平台开发的COPD健康管理公众号完成电子日记，日记内容包括记录抢救药物使用情况和日常活动中的限制问题等。每个月随访1～2次，采用COPD特异性SGRQ和CAT评估患者的QOL；和COPD患者呼吸困难期采用呼吸困难指数评分（TDI focal score，TDI）评估呼吸困难程度。在整个随访过程中每天评估COPD疾病严重程度和活动限制的整体变化情况。见表1。

1.4 统计学方法：研究数据导入到Microsoft Excel中，并通过SPSS13.0进行统计分析。连续数据组间比较使用Student's t检验或重复测量方差分析。分类数据之间的比较用Fisher精确检验或卡方检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线特征：两组的基线特征和PRO评分相似，见表2。

2.2 症状评估：与对照组相比，治疗组在随访一年时间内通过电子日记记录的总体呼吸症状严重程度和呼吸困难、咳嗽和痰和胸部症状的改善程度均显著提高（P＜0.05）。此外，治疗组在出院后第1个月、第6个月和第12个月的TDI评分变化程度均显著高于对照组（P＜0.05）。

2.3 QOL评估：随访期间，治疗组在第1个月、第6个月和第12个月的CAT评分和SGRQ三个症状（症状评分、活动评分和影像评分）评分的改善程度均显著高于对照组（P＜0.05），

2.4 活动受限情况：在基线时，大多数患者报告了存在一定程度的COPD相关活动限制，每个组中报告的比例相似，只有极少数患者报告不存在活动限制，见表1。日常活动问题调查结果显示，与对照组相比，治疗组中大多数患者在第6个月（60% vs 24%）和12个月（55% vs 20%）报告得分为1（对活动没有影响）的人数显著增多（P＜0.05）。

3 讨 论

COPD仍然是造成世界范围内健康不佳的主要原因，也是第三大常见疾病的死亡原因[4]。近十年来，一系列大型临床试验为目前COPD的药物治疗提供了证据基础，研究结果已被纳入治疗指南。这些研究解决了许多关于药物对个体结果影响的问题。来自长效β2受体激动剂（福莫特罗）和吸入皮质类固醇（布地奈德）试验中的日记卡数据分析表明，在治疗后2周内COPD患者的呼气流速（PEF）和症状得到显著改善，并且当二者合用时改善效果更快。在临床相关性方面，与安慰剂相比，BUD/FOR吸入剂对COPD加重的疗效在治疗后3个月内明显，并且患者的肺功能显著改善，缓解药物使用需求和相关症状均得到减少。然而，BUD/FOR吸入剂正式批准进入我国用于治疗中度和重度COPD的时间尚短，并且在国内COPD患者中规范用药的人数极少。因此，本研究对出院后随诊的COPD和参与社区服务中心COPD患者进行系统管理和指导BUD/FOR用药。在持续1年的观察中，我们发现治疗组患者的疾病相关症状和生活质量均得到明显改善，并且改善程度显著高于对照组（不同意使用或是不能规范使用BUD/FOR吸入剂或此类吸入剂治疗），与Tabberer等报道的结果一致。结果表明长期规范使用BUD/FOR吸入剂能有效控制疾病恶化，提高患者的生活能力。

表1 调查工具

表2 患者的基线特征和PRO评分结果

本研究中，治疗组在第6个月和第12个月的QOL均有改善，体现在CAT评分和SGRQ总分的改善。其中，SGRQ是临床研究中公认的QOL量表，在日常的临床实践中使用频率较高并可作为解释问题的工具。在应用过程中，CAT显示出与SGRQ类似的测量特性，并能轻松地结合到常规临床实践中，使得结果对临床医师更有用。此外，由于CAT易于管理和解释，因此更适合在常规护理中运用[5]。总之，本研究结果表明，对于有症状的COPD患者，采用布地奈德福莫特罗粉吸入剂联合呼吸锻炼疗法治疗可改善患者的症状和与健康相关的QOL。此外，通过定期的患者报告结果，为临床医师提供了治疗的信息，有利于治疗方案和疾病监测方案的调整，降低了COPD急性发作的风险。