王侠 翟敬芳 沙静 徐早春

(东南大学附属徐州医院、徐州市中心医院 产前诊断中心，江苏 徐州 221009)

无创产前基因检测(noninvasive prenatal testing，NIPT)是指利用母体血中胎儿游离DNA，采用新一代高通量测序技术，结合生物学信息分析，得出胎儿染色体非整倍体的风险率，因具有无创、快速、相对高准确性的优点，倍受高危孕妇及临床医师的青睐，但它同时又存在一定的假阳性和假阴性率，需要进一步的检查，如羊水或脐静脉穿刺及系统彩超等确诊。本文就徐州市中心医院2016年1月至2017年8月在本院进行无创产前诊断的24例阳性病例孕妇为研究对象，进行产前诊断及跟踪其妊娠结局，以探讨无创产前基因检测阳性病例的临床规范化处理。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2016年1月至2017年8月本院NIPT的单胎孕妇2638例，对24例阳性病例孕妇进行产前诊断及并对妊娠结局进行统计分析。所有的孕妇在做任何检查前均充分知情告知并签署知情同意书。本研究已经过医院医学伦理委员会批准。

1.2 无创产前基因检测 对自愿行 NIPT检查的孕妇，在孕13～25周内抽取10ml外周血EDTA抗凝,进行分离血浆、抽提DNA、制备测序文库，采用Proton进行测序，将每个样本测序的序列与人类参考基因组进行比对，得出每个样本的Z-score值(Z-score值的正常参考值为-3.0～3.0)，最终得出胎儿患染色体非整倍性疾病风险。

1.3 介入性产前诊断 对检测高风险的孕妇，第一时间通知孕妇本人来产前诊断门诊进行充分告知及遗传咨询，知情同意后进行羊水穿刺或脐血穿刺，经细胞培养后行G显带染色体核型分析。2周左右告知其核型结果及进一步处理方案。

1.4 统计学分析 所有数据均使用Epidata 3.0录入，采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计数资料用数值(率)表示。

2 结果

2.1 2638例无创DNA产前检测结果 2638例行无创DNA的孕妇共检测出24例异常者：9例提示胎儿21-三体高风险，4例提示18-三体高风险，1例提示7号染色体三体可能，1例7号染色体重复51Mb，1例提示15-三体高风险，1例提示16号染色体异常，6例性染色体异常(2例提示45,XO，2例提示47,XXY，1例提示47,XXX，1例胎儿性别待查)，1例18染色单体或部分缺失，同时怀疑性染色体及多条染色体异常。

2.2 后期诊断随访 2638例孕妇共检测出17例异常者，9例提示胎儿21-三体高风险有8例经羊水/脐血穿刺确诊为47,XN,+21。4例提示胎儿18-三体高风险有2例经羊水/脐血穿刺确诊为47,XN,+18。1例提示7号染色体三体可能，1例7号染色体重复51Mb，1例提示15-三体高风险，1例提示16号染色体异常者经羊水/脐血穿刺确诊为46,XN。6例性染色体异常，其中2例47XYY经羊水/脐血穿刺染色体核型分析均为47，XYY。其余4例性染色体异常(2例提示45，XO；1例提示47XXX，1例胎儿性别待查)经羊水/脐血穿刺染色体核型分析为46，XN。

表1 2638例无创DNA产前检测结果与产前诊断结果比较

3 讨论

21-三体、18-三体是临床最常见的胎儿染色体疾病，其发生率占所有足月妊娠的0.2%～0.3%，也是当前我国预防和控制出生缺陷儿的主要目标。临床尚无染色体相关先天畸形根治方案，唯一的有效干预措施就是产前筛查及诊断。传统的产前筛查是通过产前血清学筛查和超声筛查来完成，其准确率约为70%～80%[1]，但假阳性率偏高，约为7.5%，高龄产妇的假阳性率高达20%[2，3]。偏高的假阳性率带来了不必要的侵入性的产前诊断，使得孕妇流产率及宫内感染等并发症的风险大大增加，并且给孕妇家庭的经济和心理也带来巨大的负担。自20世纪末，在孕妇外周血中发现了胎儿游离DNA片段，这就为无创产前检测对胎儿先天畸形的筛查提供了大大的可能[4，5]。有研究证实，孕妇自怀孕开始，外周血中就存在大量的胎儿游离 DNA 片段，并以 75～205bp 的小片段形式长期稳定存在，占孕妇外周血浆中所有 DNA 片段的 5%～30%，且比例随孕周增加而逐渐升高[6]。胎儿无创DNA检测是一种筛查准确性更高、方法更简单、风险更小的产前筛查和产前诊断技术。

传统侵入性产前诊断手段较为准确，包括羊水穿刺、脐带血穿刺、绒毛膜穿刺技术，即抽取高危孕妇的羊水、脐带血、绒毛膜，提取胎儿细胞，进行培养、收获、提取核型及分析等，从而获取胎儿染色体核型结果。因其对孕妇有创伤，会有一定的流产率，因此也称有创性产前诊断技术。并且从早期发现高危因素至穿刺、核型结果出来等待时间长，会给孕妇及家庭带来巨大的精神负担。经济费用高、羊水中胎儿细胞少、羊水培养及收获受环境温度气候等条件的影响、穿刺无菌环境、实验员操作手法的主观性、羊水及脐血穿刺手术的各种风险如出血感染流产等都是侵入性产前诊断的缺点。而无创DNA作为新兴的一种胎儿非整倍体筛查方法，是高通量测序在临床应用最成熟的技术。具有无创、快捷、经济等优点，并且孕妇外周血中大量的胎儿游离 DNA 也保证了无创 DNA 的检测的精准度[4]。 在前期大量的临床实验的基础上，无创DNA产前诊断技术成为产前筛查和产前诊断的新模式，克服了传统产前诊断技术在取材及检测时间等方面的缺陷和限制，慢慢被大量临床接受，并取得较佳的效果[7-9]。

在本研究的2638例样本中，结果异常者24例，占0.91%，后经羊水穿刺或脐血穿刺后确诊12例，异常染色体检出率为0.45%，低于报道染色体异常检出率2.14%[10]。无创DNA提示21-三体综合征阳性9例，经本院羊水或脐血穿刺染色体核型分析，8例为47，XN，+21；1例为46，XN，符合率为88.89%。无创DNA提示18-三体综合征阳性4例，经本院羊水或脐血穿刺染色体核型分析2例均为47，XN，+18，符合率为100%。无创提示1例7号三体，1例7号染色体重复51Mb，1例15-三体，1例16号染色体异常，经羊水或脐血穿刺染色体核型分析均为 46，XN，符合率为0。无创提示6例性染色体异常，其中2例提示47，XYY者经羊水或脐血穿刺染色体核型分析均为 47，XYY，符合率为100%。2例提示45，XO，1例提示47,XXY，1例提示47,XXX者经羊水或脐血穿刺染色体核型分析均为46,XN，符合率为0。1例提示18染色单体或部分缺失，同时怀疑性染色体及多条染色体异常，拒绝产前诊断，直接引产。根据本临床数据，可以得知无创DNA检测技术对于21-三体、18三体、部分性染色体异常检出率较高，可作为传统产前诊断的一种辅助手段[8]。但其对其他染色体的异常检出的准确度并不高。并且无创DNA检测仅针对 21-、18-、13-三体综合征及性染色体数目异常进行筛查，无法准确检测缺失、易位、倒位等染色体结构异常疾病，且对于三体疾病中存在的部分嵌合体，深度测序仍存在难度[11]。本研究中，无创DNA对性染色体异常45，XO、47,XXY、45,XXX检出率为0，而对47，XYY检出率为100%，目前未见到国内外有关无创对47XYY检出率均为100%的相关报道，其具体机制还待考究，不排除样本量少原因。

综上，无创 DNA 产前检测技术在胎儿 21、18染色体非整倍体检测中与胎儿染色体核型分析有较高的符合率，且与传统的染色体核型比较具有快速、无创、低风险等优点，但在检测其他胎儿非整倍体染色体异常方面还需进步积累相关数据以提高其符合率。目前可定位于一近似于诊断的产前筛查，不能替代传统的染色体核型分析。