李成学　李国天　金龙男

摘要 目的：治疗重症高血压脑出血采用开颅手术和方体定向软通道两种不同方式，对比分析临床效果。方法：2015年6月-2017年6月收治重症高血压脑出血患者100例，随机分为方体定向软通道组与开颅手术组，各50例。软通道组患者采用方体定向软通道方式治疗重症高血压脑出血，首先需要确定穿刺方向及穿刺点，然后在局部麻醉下进行操作并做好术后复查;开颅手术组则采用开颅的方式治疗重症高血压脑出血，在显微镜下观察，经颞中回或侧裂进入。待血肿清除后需脱水、止血治疗。结果：经过不同手术方式治疗，开颅术组的治疗总有效率88.0%，与方体定向软通道组的总有效率98.0%相比较低，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：方体定向软通道技术是一种创伤小、定位准确且操作简便的手术方式，对于治疗重症高血压脑出血具有较好的临床效果，值得推广借鉴。

关键词 重症高血压脑出血;开颅手术;方体定向软通道

神经外科比较常见的疾病之一便是高血压脑出血，而重症脑出血临床上通常定义为脑实质内的血肿量> 50 mL，十分严重地损害患者循环、呼吸等多系统，且自身神经功能将严重受损，绝大部分存活的患者也会伴有永久残疾[1]。传统手术方式大多采用开颅血肿清除术，但该方式手术时间较长且清除率较低，加之部分患者麻药耐受性差而无法进行全麻手术，会进一步延误病情。随着微创理念的不断发展和进步，治疗重症高血压脑出血逐渐应用方体定向软通道技术。本研究旨在针对治疗重症高血压脑出血采用开颅手术和方体定向软通道两种不同方式，对比分析临床效果，具体报告如下。

资料与方法

2015年6月-2017年6月收治重症高血压脑出血患者100例，随机分为方体定向软通道组与开颅手术组，各50例。软通道组男28例，女22例;年龄65 - 78岁，平均（67_8±5.5）岁。开颅术组男26例，女24例;年龄65 - 74岁，平均（66.5±6.3）岁。两组患者的术前GCS评分均≥5分。两组患者的术前GCS评分、并发症以及年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

手术方法：（1）软通道组：①确定穿刺方向及穿刺点：在手术前进行检查，为患者做头部CT并做好体表标记定位，注意避开重要功能区，如脑膜中动脉、颞浅动脉、中央前后回及外侧裂等，避开重要额窦及静脉窦。精确测量体表与血肿中心之间的距离，确定好穿刺的方向，计算穿刺的深度，从而确定穿刺点。②麻醉操作：根据此前确定的穿刺点，对患者进行局部麻醉，切开1个小切口在患者的头皮位置并颅骨钻孔1个，注意避开皮层表面大血管，电凝硬脑膜后挑开，进行血肿穿刺使用专用的颅内血肿引流管。待穿刺成功后，使用5 mL注射器缓慢抽吸血肿，随后接上引流管。③复查：术后24 h立即对患者进行头部复查，以确定残余血肿量和引流管位置。排除颅内再出血情况，如果CT仍提示有较多残留血肿，通过引流管注入生理盐水3 mL+地塞米松1 mg+尿激酶4万U+庆大霉素1万U，注药后夹管th，再开放引流管。1-2次ld，持续观察2-5 d[2，3]。直至血肿完全消失，可拔除引流管。（2）开颅术组：清除血肿采用开颅手术。术前分析患者有无脑疝的情况，来决定能否取下小骨或额颞瓣。在显微镜下观察，进入经侧裂或颞中回，在患者颞中回皮质处切开一个小口，约0.5 -1.0 cm，利用脑压板轻轻牵开从而顺利进入血肿腔。如果选择从侧裂入路，则应当充分分离蛛网膜，随着脑脊液的不断释放，会降低患者的颅内压，待清除血肿后检查血肿腔，以确定无活动性出血、完全清除血肿、颅内压下降满意。在患者的血压基本确认正常后，使用生理盐水冲洗，血肿腔清亮后置引流管，常规关颅;术后给予止血、脱水等治疗。

疗效判定标准[4]：①基本痊愈：患者意识清醒，生活完全自理，肢体肌力评测≥Ⅲ级;②好转：患者意识轻微模糊，肢体肌力评测<Ⅲ级;③无效：患者意识无改善，意识模糊加重，或死亡。

统计学方法：对本次研究对获取的相关数据进行统计学处理，采用SPSS17.0统计学软件，采用t检验，采用（x+ s）表示相关计量资料;采用x2检验相关计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。结果

比较两组治疗效果：经过不同手术方式治疗，开颅术组的治疗总有效率88.0%，与方体定向软通道组的总有效率98.0%相比较低，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。讨论

高血压脑出血一旦发生，会极大危害人类身心健康，致死、致残率极高，一直以来对于血肿的有效清除和脑组织的保护是临床治疗的难点和重点[5]。对于重症高血压脑出血，很长时间以来主要是采取开颅手术进行治疗，该手术方式对于挽救患者生命意义重大。但随着时间的推移，开颅手术逐渐暴露出一些局限性，例如部分患者麻药耐受性有限，无法在全麻状态下接受治疗，因此可能导致血肿难以得到完全清除，甚至造成二次损失，影响治疗效果。

神经外科随着科学技术的发展，微创神经外科理念已经成为主流，近年来也逐渐成为治疗脑出血的主要方法。目前微创手术方式较多，包括CT引导下、神经导航、硬通道以及本次研究采用的方体定向软通道等。方体定向软通道方式具有不开颅的特点，微创也是该方式的最大特点，此外该方式无须借助昂贵的设备即可准确定位穿刺点，有效降低了医疗费用。此外，方体定向软通道方式安全性有较高的保障，术中使用的引流管为软硅胶管，对周围脑组织无法产生明显的切割力，减轻了手术创伤[6]。

综上所述，方体定向软通道技术是一种创伤小、定位准确且操作简便的手术方式，对于治疗重症高血压脑出血具有较好的临床效果，值得推广借鉴。

參考文献

[1]余松祚.微创血肿清除术和大骨瓣开颅血肿清除术治疗老年高血压脑出血的研究[J]河北医药，2014.（15）：2338-2339.

[2]潘均喜，李广汉，韦善，等.三维立体定向软通道与硬通道治疗高血压脑出血疗效比较[J].现代仪器与医疗，2013，19（4）：83-84.

[3]陈红伟，吴茂春，张毅，等.CT定向软通道技术治疗基底核区高血压脑出血的近期病死率及预后研究[J]中国全科医学，2012，15（8）：876-878.

[4]郝铮，刘楠，王路，等.立体定向与简易定位颅内置管治疗中等量高血压脑出血患者临床效果比较[J]吉林大学学报（医学版），2016，43（1）：130-134.

[5]梁中奎，杨彦丽.软通道与硬通道微创介入术治疗颅脑出血61例对比分析[J].中国社区医师，2012，14（1）：44-45.

[6]马金良，王剑伟，张弘.重症高血压脑出血的微创清除术与保守治疗疗效对比[J].中国现代医生，2016，54（27）：102-104.