吴太东，林跃，詹金昌，邵朝阳，宁思，罗圣

（东莞康华医院 手足显微外科，广东 东莞 523080）

手部是一个精细的结构，处理指骨骨折时，轻度的分离、旋转及侧方成角移位均容易导致骨折的延迟愈合或畸形愈合，最终导致手部功能丢失。治疗指骨骨折要求尽可能的解剖复位，坚强可靠的固定，早期功能锻炼［1］。同时随着AO到BO［2］观点的转变，治疗过程中对手部血运及软组织保护亦愈加重视。顾玉东［3］指出，手部骨折的治疗原则：解剖复位，内固定既轻便又牢靠，早期活动，功能锻炼。目前临床手术治疗指骨骨折以克氏针或微型钢板为主。且目前研究大多注重对指骨骨折与掌骨骨折利用克氏针和微型钢板治疗的效果进行对比分析。但就指骨骨折而言，较少文献对近节指骨与中节指骨的手术方法及疗效进行单独分析。本文认为近节指骨及中节指骨存在不一样的解剖特点，不能简单地归于同一类型，故本文对不同节段的指骨骨折采取不同的内固定方法的疗效进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年1月-2017年12月收治的指骨骨折99例（同一患者的多处骨折归纳为多例），随机分为两组。⑴微型钢板组（钢板组）46例，选用钛金属普通非锁定板，直形、L型或T型；其中近节指骨骨折25例，男19例，女6例；中节指骨骨折21例，男15例，女6例。⑵克氏针组53例，选用直径0.8～1.2 mm克氏针；其中近节指骨骨折23例，男17例，女6例；中节指骨骨折30例，男20例，女10例。两组在性别、骨折性质（开放性或闭合性）、骨折类型（横行或斜行）差异无统计学意义(P＞0.05，表1）。患者对手术治疗方案和选用的内固定材料有知情同意权。

表1 两组一般临床资料比较（n）

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴18～60岁，无严重基础性疾病，污染较轻的开放性或闭合性指骨骨折，患指既往无严重外伤史；⑵患指合并重要血管神经肌腱损伤；⑶X线检查为简单的横行或斜行骨折。

排除标准：⑴合并全身严重复合伤患者；⑵开放性骨折局部严重污染者。

1.3 手术方法

克氏针组：开放性骨折常规双氧水、洗必泰反复冲洗三遍，彻底清创术后，予伤口延长以显露骨折，若伤口在掌侧或与内固定切口相距过远，则切口按照闭合性骨折切口重新设计，闭合性骨折先行骨折闭合复位克氏针内固定，均经C型臂X线机透视达到复位标准。骨折闭合复位失败者，则转为切开复位内固定，注意术中有限剥开，保护伸肌腱，若需要切开肌腱，则顺腱纤维方向剖开（内固定后细线修复），直视下骨折端复位后予克氏针内固定，后行C型臂X线机透视达到复位标准。克氏针选择双根或多根，视骨折具体情况而定，原则一般为交叉固定，尽量不过关节。

微型钢板组：开放性骨折同上述克氏针组方法，清创及显露骨折端，闭合性骨折根据情况一般选用侧方正中入路，注意保护肌腱，骨折直视下复位后，可根据需要予克氏针临时固定，并根据骨折部位及形态选用微型钢板，钻孔固定。同时注意保护伸肌装置，钢板一般放置指骨背侧方或正侧方，避免放置正背侧，以免术后引起伸肌腱粘连。

术后处理：术后根据需要行抗生素预防感染1～3 d。术中获得牢固固定的微型钢板组术后第2天起在支具保护下行手指功能康复训练，若术中考虑骨折固定不牢固，则术后予支具保护，轻度功能训练，2周后再逐渐增加功能训练量。克氏针组术后行石膏或支具外固定保护3～4周，待骨痂初步形成后再逐渐行功能训练。术后第2天、第1周、第3周复查X线片，以了解钢板、克氏针及骨折固定情况，同时判断骨折稳定性，3周后根据临床实际情况继续复查X线片，并根据复查结果指导功能康复训练，同时观察骨折愈合情况，评估患指活动功能。

1.4 观察指标

对骨折临床愈合时间、关节总活动度优良率两大指标进行评价，对两种治疗方法的疗效进行分析。骨折愈合时间为手术内固定后当天至X线复查示骨折基本愈合所需时间，功能情况根据美国手外科协会评分(TAFS)标准进行评价［4］：总主动屈曲度＞220°为优，180°～220°为良，＜180°为差。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行数据处理，采用t检验处理计量资料；卡方检验处理计数资料，进行两组间差异比较，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

本次参与微型钢板内固定组46例、克氏针内固定组53例均进入结果分析，全部病例获3～12个月随访。切口均Ⅰ期愈合，内固定无脱落。主要观察指标为临床愈合平均时间及活动度优良率（表2）。

近节指骨骨折愈合时间比较：微型钢板组优于克氏针组，前者较后者节省1.4周，P=0.041＜0.05，差异有统计学意义；活动度评分比较：P=0.8896＞0.05，差异无统计学意义。中节指骨骨折愈合时间比较：P=0.6068＞0.05，两组差异无统计学意义；活动度评分比较：微型钢板组劣于克氏针组，P=0.0364＜0.05，差异有统计学意义。

结果显示，微型钢板治疗近节指骨骨折在临床愈合时间上更短，在TAFS评分上差别不明显；克氏针治疗中节指骨骨折在TAFS评分上优于近节指骨骨折，在临床愈合时间上两者差别不大。故针对简单指骨骨折，近节指骨骨折可优先考虑微型钢板固定，中节指骨骨折可优先考虑克氏针固定。

3 讨论

微型钢板治疗指骨骨折的优缺点［5］：微型钢板在治疗指骨骨折中，切开复位可在直视下达到更好的解剖复位；同时，相对克氏针而言，钢板螺钉的稳定性和对骨折的加压作用更明显，固定更加牢靠，有利于骨折早期愈合；且内固定术后得益于钢板的坚强固定，可进行手指的早期功能训练，从以上方面，似乎更容易满足顾玉东提出的手部骨折治疗的三个条件。但微型钢板治疗指骨骨折也存在一些缺点：术中剥离指骨骨面较克氏针大，易造成骨折血供破坏；手指皮下空间非常有限，微型钢板占位大，与周围组织接触、粘连面积大；对于指骨，钢板固定难免需要分离部分伸肌腱，操作本身易损伤肌腱，钢板放置后可能影响肌腱的滑动等；另外微型钢板材料费较高，治疗需要二次手术拆除内固定，并可能发生如钢板外露等术后并发症；且指骨本身属于较细小骨块，粉碎性骨折使用钢板固定难以获得稳定性，且在污染严重的开放性指骨骨折Ⅰ期使用钢板易增加感染风险。

克氏针系统的优缺点基本与钢板相反［6］，能解决钢板系统不能解决的问题，如剥离面积小、周围组织损伤少、在皮下占位少、影响肌腱活动少、对血供影响较小、费用便宜。但同时不能获得钢板螺钉系统的优点，固定相对不牢靠，术后大部分需要辅助外固定，导致影响功能训练，但在污染严重的开放性骨折和粉碎性骨折中，克氏针仍然具有不可取代的作用。

基于以上分析，作者认为，使用钢板螺钉固定，由于近节指骨皮下组织较中节指骨多，因此术中剥离时对血供程度的影响较中节指骨小，故在近节指骨骨折中主要体现钢板坚强固定、加压固定的优点，从而获得更短的临床愈合时间；而在活动度评分上，钢板内固定获得的早期功能训练的优点与对周围肌腱有较大影响这一缺点，与克氏针对周围肌腱影响小但不能早期锻炼这一缺点相互抵消，故TAFS评分相差不大。在中节指骨中，主要矛盾体现在组织容积上，放置体积较大的钢板会影响相邻的肌腱活动，故克氏针固定系统在TAFS评分方面可以获得更好的成绩。在愈合时间上，钢板系统的坚强、加压固定但破坏血供，与克氏针较少破坏周围血供但相对无坚强固定的优缺点相互抵消，故愈合时间相差不大［7,8］。

表2 两组骨折临床愈合时间与活动度优良率比较（n，±s）

表2 两组骨折临床愈合时间与活动度优良率比较（n，±s）

中节指骨组别 n 骨折愈合时间（d） 优 良 差 优良率（%） n 骨折愈合时间（d） 优 良 差 优良率（%）微型钢板组 25 6.6±1.92 14 7 4 84 21 8.7±2.76 7 4 10 52克氏针组 23 8.0±2.67 11 7 5 78 30 8.1±4.77 16 8 6 80 χ2值 2.098 0.019 0.518 4.376 P值 0.041 0.889 0.606 0.036近节指骨

总之，在简单指骨骨折治疗方面，临床上治疗近节指骨骨折可优先考虑微型钢板内固定，中节指骨骨折可优先考虑克氏针内固定。但仍需结合患者意愿、经济情况、是否为粉碎性骨折及是否伴有严重组织污染来决定具体的内固定方案。