刘亚军 刘晓芳 冯宇峰

【摘要】 目的：觀察盐酸纳布啡联合舒芬太尼在腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）患者自控静脉镇痛（PCIA）中的效果。方法：选取2017年6月-2018年6月在本院行腹腔镜胆囊切除术治疗的102例患者，按随机数字表法将患者分为N组、S组和NS组，每组34例。N组采用纳布啡，S组采用舒芬太尼，NS组采用纳布啡联合舒芬太尼。记录三组患者术后2、6、12、24 h的视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）、Ramsay镇静评分，以及24 h内应用其他镇痛药的例数和不良反应发生情况。结果：术后6、12、24 h，NS组VAS评分均低于N组和S组，差异均有统计学意义（P<0.05）;而NS组的Ramsay评分均高于N组和S组，差异均有统计学意义（P<0.05）。NS组患者24 h内需要应用其他镇痛药的例数明显少于N组和S组，差异均有统计学意义（P<0.05）。NS组躁动发生率明显低于N组和S组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：盐酸纳布啡和舒芬太尼联合用于LC患者PCIA的镇静良好，躁动反应少，其他镇痛药的需求量更少，临床效果更满意。

【关键词】 盐酸纳布啡; 舒芬太尼; 腹腔镜胆囊切除术; 患者自控静脉镇痛; 术后镇痛

【Abstract】 Objective：To observe the clinic effect of combination of Nalbuphine Hydrochloride and Sufentanil on patient controlled intravenous analgesia（PCIA）in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy（LC）.Method：102 patients of LC surgery in our hospital from June 2017 to June 2018 were selected and divided into group N，group S and group NS according to the random number table method，34 cases in each group.Group N was treated with Nalbuphine，group S was treated with Sufentanil，group NS was treated with Nalbuphine combined with Sufentanil.The VAS score and Ramsay score at 2，6，12 and 24 h after surgery，patients with additional use of analgesics within 24 h and adverse reactions of the medicine among the three groups were observed and recorded.Result：At 6，12 and 24 h after surgery，the VAS scores of group NS were lower than those in group N and group S，the differences were statistically significant（P<0.05）;the Ramsay scores of group NS were higher than those in group N and group S，the differences were statistically significant（P<0.05）.The number of cases requiring other analgesics within 24 h in group NS was significantly less than those in group N and group S，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of agitation in group NS was significantly lower than those in group N and group S，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The combination of Nalbuphine Hydrochloride and Sufentanil for PCIA in patients with LC has good sedation，less restlessness，less demand for other analgesics and it has more satisfactory clinical effect.Kezilesu Kirgiz Autonomous Prefecture

【Key words】 Nalbuphine Hydrochloride; Sufentanil; Laparoscopic cholecystectomy; Patient controlled intravenous analgesia; Postoperative analgesia

First-authors address：The Peoples Hospital of Kizilsu Kirghiz Autonomous Prefecture，Artux 845350，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.007

自1987年法国外科医师Mournt成功完成世界首例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）以来，技术愈发成熟，应用范围广泛，效果肯定;但存在伤口疼痛﹑腹部胀痛及CO2气腹引起颈肩、内脏痛等症状[1]。因此，麻醉医师做好患者术后镇痛尤为重要，有利患者康复。盐酸纳布啡的镇痛强度类似于吗啡，可提供较好的镇痛镇静效果[2]。该药镇痛作用时间较长，常用于术后维持镇痛[3]。本研究分别单纯应用盐酸纳布啡、舒芬太尼及两药联合应用对LC患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的效果及安全性进行了对比观察，现报道如下。

1 資料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月-2018年6月本院102例全麻下LC手术患者，依照美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）标准分级为Ⅰ～Ⅱ级。纳入标准：均无手术禁忌证，无药物过敏史，术前24 h未使用麻醉性镇痛药物，无合并严重肝、肾等功能障碍，无消化道疾病、神经疾病病史，无严重精神障碍或认知功能障碍者，无安定类、阿片类药物成瘾者。按随机数字表法将患者分为N组、S组和NS组，每组34例。本研究经本院医学伦理委员会的审核、批准，患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 方法 三组患者均未用术前药，常规禁饮禁食。患者入室后开放上肢静脉输液，监测患者血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）和心电图（ECG），常规给予面罩吸氧。麻醉诱导：静脉注射力月西（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 mL︰10 mg）0.05～0.10 mg/kg、芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076，规格：2 mL︰0.1 mg）3～4 μg/kg、依托咪酯（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20020511，规格：10 mL︰20 mg）0.1 mg/kg及顺阿曲库铵[生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090202，规格：5 mg（以顺阿曲库铵计）]0.1 mg/kg，药物起效后气管插管接多功能麻醉机行间歇正压通气（IPPV），设定麻醉机呼吸参数维持PETCO2 35～40 mm Hg。麻醉维持：给予微量泵静脉注射丙泊酚（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H19990282，规格：20 mL︰200 mg）4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼[生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg（以C20H28N2O5计）]4～8 μg/（kg·h），酌情静脉注射顺阿曲库铵及复合吸入七氟醚维持麻醉。术毕缝合皮肤时，连接镇痛泵施行PCIA。N组PCIA镇痛泵药物：盐酸纳布啡（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20130127，规格：2 mL︰20 mg）2 mg/kg+昂丹司琼（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H10970064，规格：4 mL︰8 mg）8 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL;S组PCIA镇痛泵药物：舒芬太尼[生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL︰50 μg（以舒芬太尼计）]2.5 μg/kg+昂丹司琼8 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL;NS组PCIA镇痛泵药物：纳布啡1.5 mg/kg+舒芬太尼2.0 μg/kg+昂丹司琼8 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL;全部患者PCIA每次输注量2 mL，间隔时间是15 min。术毕将患者送恢复室监测，待患者完全苏醒，拔除气管导管，生命体征平稳，安全送回病房。

1.3 观察指标与判定标准 （1）采用视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）进行疼痛评分：无痛为0分，轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～9分，剧烈疼痛为10分。记录术后2、6、12、24 h的VAS评分[4]。若>5分则静注地佐辛5 mg或氟比洛芬酯50 mg或曲马多20 mg等镇痛药缓解疼痛，记录两组24 h内使用镇痛药患者的例数。（2）采用Ramsay镇静评分进行镇静程度评分：观察记录患者术后从完全苏醒到回病房期间的Ramsay评分，烦躁为1分，镇静满意为2～4分，过度镇静为5～6分[5]。（3）观察记录患者是否有呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕、躁动等不良反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 N组，男18例，女16例，年龄46～69岁，平均（51.23±12.24）岁，体重45～71 kg，平均（54.10±7.67）kg;S组，男20例，女14例，年龄43～70岁，平均（52.47±14.46）岁，体重49～72 kg，平均（56.44±8.23）kg。NS组，男19例，女15例，年龄44～71岁，平均（56.31±13.18）岁，体重47～73 kg，平均（55.19±9.93）kg。三组患者的性别、年龄、体重等一般资料比较，差异均无统计学的意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组VAS评分和Ramsay评分比较 术后2 h，三组VAS评分和Ramsay评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6、12、24 h，NS组VAS评分均低于N组和S组，Ramsay评分均高于N组和S组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 三组24 h内需要应用其他镇痛药的例数

比较 NS组24 h内需要应用其他镇痛药1例（2.9%）、N组8例（23.5%）、S组10例（29.4%），NS组患者24 h内需要应用其他镇痛药的例数明显少于N组和S组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.4 三组不良反应发生情况比较 三组均无呼吸抑制。NS组头晕4例（11.8%）、恶心呕吐5例（14.7%）;N组头晕4例（11.8%）、恶心呕吐4例（11.8%）;S组头晕5例（14.7%）、恶心呕吐5例（14.7%）;三组头晕、恶心呕吐发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。NS组躁动1例（2.9%），N组躁动8例（23.5%），和S组躁动9例（26.5%），NS组躁动发生率明显低于N组和S组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 討论

腹腔镜手术比传统的开腹手术创伤小、术后恢复快，是临床常用治疗手段。疼痛是继四大生命体征血压、呼吸、脉搏、体温之后的第五大生命体征，而手术患者临床上最常见的问题就是术后疼痛[6]。腹腔镜手术有30%～73%的患者因伤口疼痛、牵涉性疼痛和内脏痛仍会给患者带来痛苦。有研究发现，接受LC的患者术后需进行镇痛者高达80%以上[7]。尽管腹腔镜手术切口小，但术后切口疼痛仍然存在，且疼痛症状是术后发生的一种急性伤害性反应，对患者呼吸、循环、神经、内分泌等系统产生影响，尤其是术后24 h内，影响患者术后康复、预后和生活质量[8]。

舒芬太尼为选择性μ受体的激动剂，半衰期短、起效快，具有比芬太尼强10倍的镇痛效果[9]，比芬太尼或吗啡引起呼吸抑制低，血液动力学稳定，保证心肌足够供氧，安全性较高，但该药有呼吸抑制风险及恶心呕吐、皮肤瘙痒等副作用，随着剂量的增加而加重药物的不良反应。盐酸纳布啡是一种新型的阿片受体激动拮抗药，能进一步激动κ受体，镇痛效果强，起效快而持久，拮抗部分μ受体，呼吸抑制的发生率低，对阿片受体δ的作用弱，无焦虑、烦躁副作用[10]。采用联合应用不同作用机制的镇痛药物或不同的镇痛方式的多模式联合镇痛是发展趋势，这种多种机制产生协同镇痛，以达到更好的镇痛效果，使不良反应发生率降到最低[11]。本研究结果显示：NS组VAS评分在术后6、12、24 h均低于N组和S组（P<0.05）;NS组Ramsay评分在术后6、12、24 h均高于N组和S组（P<0.05）;说明阿片类受体激动药物联合用于术后镇痛，镇静效果更明确，镇痛作用更强而持久[12]。另外也有研究显示，盐酸纳布啡具有更显著和长期的术后镇静作用，虽然这是其主要缺点，但对呼吸无明显不利影响，无呼吸抑制，不会引起重大临床问题[13-14]。

所谓术后镇痛通常是指通过镇痛泵持续输注一定量的混合镇痛药物，使患者体内有效血药浓度达到维持的最低镇痛浓度，从而起到良好的镇痛效果[15]。本研究结果显示，NS组患者24 h内需要追加其他镇痛药的例数明显少于N组和S组（P<0.05），表明虽然盐酸纳布啡可缓解躯体疼痛，而且能够明显改善患者内脏疼痛，但多种阿片类药物联合应用才能更有效地增强镇痛作用，并减少单种阿片受体激动剂的用量及副作用[16]。全麻腹腔镜术后恶心呕吐发生率较高，多与患者对麻醉药敏感性高、眩晕、疼痛、手术操作、CO2气腹刺激有关。盐酸纳布啡对内脏平滑肌作用弱，患者肠蠕动和胆道压力无改变，恶心呕吐发生率低[17]。本研究结果显示，三组患者头晕、恶心呕吐发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），与患者均使用了镇吐药、地塞米松发挥止吐作用有关，两种药物结合应用，能增强镇吐作用。全身麻醉术后苏醒期常见的不良反应是躁动，疼痛刺激及麻醉药残留是苏醒期躁动的主要原因[18]。本研究结果显示，NS组躁动发生率明显低于N组和S组（P<0.05）;说明盐酸纳布啡具有平衡镇痛作用，镇痛更充分，不良反应少，对内脏痛更具有独特疗效，对δ受体活性极弱，不产生烦躁、焦虑感;而盐酸纳布啡联合舒芬太尼用于PCIA的效能更完善，患者苏醒期躁动发生率更低[19]。两者联合应用可产生协同作用，增强镇痛效果，副作用发生少，提高患者的满意度[20]。

综上所述，纳布啡与舒芬太尼联合用于LC患者术后镇痛治疗，效果确切，镇静良好，可减少患者术后应用其他镇痛药的需求量。

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（收稿日期：2018-10-30） （本文編辑：张爽）