李汉城　邱平华　谢乐辉　杨克

【摘要】 目的：對比颞肌外和颞肌下钛网修补术治疗去骨瓣减压术后颅骨缺损患者的效果。方法：选择2016年7月-2017年12月于本院行钛网修补术的去骨瓣减压术后颅骨缺损患者共78例，依照随机数字表法分为A组（行颞肌外钛网修补术）和B组（行颞肌下钛网修补术），各39例。比较分析两组手术相关指标以及术前术后神经功能缺损评分（NIHSS）、肢体运动功能（FMI）评分、术后随访1年预后相关指标和并发症发生情况。结果：A组出血量、手术用时、术后肿胀时间等手术指标和脑膜破损率均低于B组（P<0.05）。两组术后1年NIHSS评分均低于手术前，FMI评分均高于手术前，且术后B组NIHSS评分、FMI评分均优于A组（P<0.05）。两组术后1年格拉斯哥预后评分（GOS）均高于术前，且B组高于A组，B组患者对美观满意度高于A组（P<0.05）。随访1年内，B组患者并发症发生率低于A组（P<0.05）。结论：对去骨瓣减压术后颅骨缺损患者于颞肌外行钛网修补术术中损伤较小，但颞肌下钛网修补术则更利于改善患者神经、运动功能和预后，患者对美观的满意度较高，且并发症较少，其远期疗效优于颞肌外修补术。

【关键词】 颅骨缺损; 颞肌外/颞肌下; 钛网修补术; 手术指标; 并发症

【Abstract】 Objective：To compare the effect of titanium mesh repair outside and under temporal muscle on patients with skull defect after decompressive craniectomy.Method：78 patients with skull defect after decompressive craniectomy underwent titanium mesh repair in our hospital from July 2016 to December 2017 were divided into group A（extra-muscular titanium mesh repair）and group B（under-muscular titanium mesh repair）according to the random number table method，each with 39 cases.The surgical related indexes，preoperative and postoperative NIHSS score，FMI score，postoperative follow-up 1 year prognosis related indicators and complications of two groups were compared.Result：The indexes of hemorrhage，time of surgery and postoperative swelling time of group A were lower than those of group B（P<0.05）.The NIHSS scores of the two groups were lower than those before operation and the FMI scores were higher than those before operation，and the indexes of group B were better than those of group A（P<0.05）.The postoperative 1 year GOS score was higher than that of preoperative，and group B was higher than that in group A，the patients in group B had higher aesthetic satisfaction than that in group A（P<0.05）.The incidence of complications in group B was lower than that in group A（P<0.05）.Conclusion：In patients with skull defect after decompressive craniectomy，the injury of outside temporal muscle titanium mesh repair is small，however，under temporal muscle repair is more conducive to improving the patient's nerve，motor function and patient prognosis，the patient's aesthetic satisfaction is higher，and the complications are less，the long-term effect is better than the outside temporal muscle titanium mesh repair.

【Key words】 Skull defect; Outside and under temporal muscle; Titanium mesh repair; Surgical index; Complication

First-authors address：Jieyang Peoples Hospital，Jieyang 522000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.002

颅脑损伤患者常因脑血管挫伤等引起组织液渗出和颅内压升高，进而导致脑组织受压、神经和运动功能受损，对于此类患者需行去骨瓣减压术，防止颅内压过高引发脑组织不可逆损害[1]。而行去骨瓣减压术后颅骨缺损患者常因生理性密闭颅腔破坏和组织移位等导致头痛、眩晕、肢体障碍甚至癫痫等颅骨缺损综合征，同时对面部美观影响较大，进而严重影响患者生理预后和心理接受情况[2]。钛网修补术是临床上用于修补缺损颅骨、改善局部环境的有效手段，包括颞肌外和颞肌下两种手术方式，均能达到较好疗效，但目前临床对两种术式近远期疗效和美观满意度等方面的意见并不一致[3]。为此，本研究对比颞肌外和颞肌下钛网修补术治疗去骨瓣减压术后颅骨缺损患者的效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年7月-2017年12月于本院行钛网修补术的去骨瓣减压术后颅骨缺损患者共78例，依照随机数字表法分为A组和B组，各39例。纳入标准：（1）患者行去骨瓣减压术后均有不同程度的颅骨缺损;（2）患者出现颅骨缺损综合征相关症状;（3）符合行钛网修补术的手术及麻醉指征。排除标准：（1）合并颅内占位病变、意识不清、呼吸衰竭等;（2）合并颅骨缺损外导致神经和运动功能障碍的其他疾病;（3）失访患者。研究经伦理委员会审核，且患者均知情同意。

1.2 方法 两组患者均在接受去骨瓣减压术后约

2个月行钛网修补术，修补材料为计算机三维重建塑形钛网和钛钉，利用自身颞肌筋膜实施无张力硬脑膜成形。（1）B组根据缺损颅骨曲面情况行三维成形，患者行全麻，手术均沿头皮原切口切开。充分分离假性硬脑膜和颞肌间隙，翻起皮肌瓣，充分暴露骨缺损及边缘，利用三维钛网与骨窗紧密贴合，钛钉固定。（2）A组根据缺损部位颞肌外曲面行三维成形，患者行全麻切开后向帽状腱膜下间隙内注入适量生理盐水分离皮瓣，沿帽状腱膜下和颞肌外间隙钝性分离至颧弓内侧面，暴露颅骨缺损颞肌外部位，将钛网下缘贴附于颞肌表面及颧弓内侧面，用钛钉固定，将中间部分颞深筋膜与颞肌多点缝合固定以减少死腔。两组术后均放置头皮下负压引流装置，逐层缝合，加压包扎固定，常规应用抗生素预防感染，术后8～10 d视情拆线。

1.3 观察指标与评定标准 （1）手术相关指标包括手术出血量、手术用时、术后肿胀时间、钛钉使用量和脑膜破损率。（2）于术前和术后随访1年利用NIHSS评分系统评价患者神经功能情况，评分范围0～42分，分值越高说明神经功能缺损越严重[4];利用Fugl-Meyer评分系统评价患者肢体运动功能情况，满分100分，分值越高说明运动功能越好[5];利用格拉斯哥评分（GOS）系统评价患者预后情况，总分为5分，分值越高说明预后越好[6]。（3）于术后随访1年调查患者对美观满意度和发生并发症情况，包括钛网松动、切口感染、颅内血肿、皮下积液、面瘫和咀嚼受限等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 A组男26例，女13例，平均年龄（38.26±7.03）岁;平均缺损面积（87.06±19.21）cm2;缺损原因：17例外伤、8例肿瘤切除手术、14例高血压脑出血;缺损部位：19例额颞顶部、9例顶枕部、11例颞顶部。B组男22例，女17例，平均年龄（40.05±8.42）岁;平均缺损面积（88.24±20.01）cm2;缺损原因：15例外伤、7例肿瘤切除手术、17例高血压脑出血;缺损部位：20例额颞顶部、12例顶枕部、7例颞顶部。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术指标和脑膜破损情况比较 A组出血量、手术用时、术后肿胀时间等手术指标和脑膜破损率均低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组的钛钉数量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组神经及运动功能评分情况比较 两组术后1年NIHSS评分均低于术前，FMI评分均高于术前，且术后B组NIHSS评分、FMI评分均优于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组随访1年内并發症发生情况比较 随访

1年内，B组并发症发生率低于A组，差异有统计学意义（字2=4.622，P=0.032），见表3。

2.5 两组预后GOS评分及美观满意度情况比较 两组术后1年GOS评分均高于术前，且B组高于A组，B组患者对美观满意度高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

去骨瓣减压术是有效预防颅内压持续升高进而导致严重脑损伤的有效手段，能有效避免因颅脑损伤引起的颅内压升高和神经中枢受压迫，但术后大面积颅骨缺损会使局部皮瓣松弛，同时颅内容物易因颅腔密闭性破坏导致脑组织受牵拉或移位，并极易并发感染等并发症[7]。同时有研究指出，颅骨破损后脑组织易因缺乏可靠支撑可致脑血流灌注异常脑脊液循环障碍，进而出现一系列神经和运动功能异常[8]。因此有效修补颅骨破损，为脑组织提供稳定内环境和可靠支撑对改善患者预后、减少并发症具有重要意义[9]。

该研究结果显示，A组出血量、手术用时、术后肿胀时间等手术指标和脑膜破损率均低于B组（P<0.05），分析其原因是A组手术不用分离颞肌，对局部解剖结构破坏较小，手术步骤较简单，因此术中出血量较颞肌下实施手术明显减少，同时手术用时也较少，术中对血管等损伤较小，利于减少渗出液，缩短术后肿胀时间，且颞肌外手术远离脑膜，脑膜破损率也较低[10]。同时研究显示，两组术后1年NIHSS评分均低于术前，FMI评分和GOS评分均高于术前，且术后B组各指标均优于A组（P<0.05），说明两种术式均能有效改善患者神经和运动功能及预后，且以颞肌下手术效果更佳，其原因一方面是颞肌下修补术能达到较好的解剖学复位，利于保持颅腔内正常生理压力和局部环境稳定，能够为颅内容物提供可靠支撑，防止脑组织因牵拉和移位导致的神经受损[11];另一方面原因是颞肌外手术者，颞肌的收缩会反复牵拉局部粘连的脑组织，使其局部发生缺血坏死和神经细胞结构和功能损害，甚至影响脑血流，破坏脑组织代谢，加重脑组织萎缩，长时间刺激易导致神经组织的退行性病变，进而影响患者神经和运动功能恢复[12-13]，因此B组NIHSS评分、FMI评分和GOS评分均优于A组。该结果与郭永祥等[14]研究结果一致。在美观满意度方面，颞肌外手术不易达到颞部正常的生理弧线，易显得呆板[15]，同时钛板固定于颞肌外，易出现颞肌筋膜被剥离而下移，不利于保持原来张力，易使皮肤松弛隆起，甚至会因表面皮肤供血受钛网破坏和压迫使头皮吸收变薄，严重者会出现钛网外露等，严重影响患者对美观的要求[16];而颞肌下手术钛网与颅骨紧密贴合，位置较深不易在头皮显现，且对颞肌影响较小，不影响头皮血供，因此局部美容效果较好[17]。随访1年内，B组并发症发生率低于A组（P<0.05），其原因主要是颞肌外手术钛网与颞肌固定，其易随着颞肌收缩而不断移动导致变形甚至松动，而颞肌下手术钛网与颅骨紧密结合，固定较牢固且移动较少，因此不易出现松动[18];而颞肌外手术易影响颞肌血供，且钛网易随着颞肌移动而产生摩擦，破坏局部内环境，导致血管受损，渗出液增多，皮下血肿发生率较高，同时颞肌的收缩会反复牵拉局部粘连的脑组织，使其局部发生缺血坏死，增加颅内血肿的发生率，而且钛网下缘易卡压颞肌，因摩擦刺激引起疼痛和咀嚼受限，甚至局部神经受损，导致面瘫，同时钛板固定于颞肌外会使表面皮肤供血受钛网破坏和压迫使头皮吸收变薄，甚至钛网外露，大大增加感染机会[19]。秦德广等[20]研究也指出，颞肌外手术易因钛网卡压颞肌影响咀嚼功能，且供血异常使头皮变薄，甚至材料外露和感染等，严重影响修补术后远期效果。

综上所述，对去骨瓣减压术后颅骨缺损患者于颞肌外行钛网修补术术中损伤较小，但颞肌下钛网修补术则更利于改善患者神经、运动功能和预后，患者对美观的满意度较高，且并发症较少，其远期疗效优于颞肌外修补术。

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（收稿日期：2019-01-14） （本文编辑：张爽）