方勤，周骏武，魏建军

(池州市人民医院，安徽池州247000)

脊髓型颈椎病(CSM)是一种颈椎退行性疾病，多发于50岁以上的中老年人[1]。CSM基本病理改变是环绕颈椎管的诸多结构的“环状”退化，逐渐导致椎管和(或)椎间孔狭窄，引起脊髓神经、血管组织继发受累，从而产生各种神经症状。对于症状严重且保守治疗无效的患者，需要进行手术干预[2]。颈前路手术治疗CSM已被证实具有良好的临床效果和安全性[3]。目前常用的颈前路手术方式主要有椎体次全切除植骨融合术(ACCF)和椎间盘切除植骨融合术(ACDF)[4]。目前有关前路治疗多节段CSM的报道较多，多数研究认为ACCF与ACDF治疗多节段CSM具有相似的临床疗效[1,4，5]，而Song等[6]报道ACCF治疗多节段CSM较ACDF疗效更好。对于临床上常见的相邻两节段CSM，相关的报道较少，目前仍不确定单节段ACCF效果是否优于两节段ACDF。因此，本研究回顾性分析了2013年3月～2017年7月收治的相邻两节段CSM患者的资料，对比单节段ACCF与两节段ACDF的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 相邻两节段CSM患者59例，男29例、女30例，年龄24～77岁，病变节段为C3～C54例、C4～C615例、C5～C740例。纳入标准：①患者原发症状符合相邻两节段CSM，有颈髓受压的临床表现和体征；②影像学检查包括X线片、CT和MRI检查可发现相邻两节段CSM的证据，且与症状、体征相符；③保守治疗无效；④手术均为同一医师完成。排除外伤引起颈脊髓损伤、伴有后纵韧带骨化、先天性颈椎管狭窄者，既往有过颈椎感染、肿瘤病史及手术史者，影像学资料不全者。按照手术方式不同分为ACCF组39例，男18例、女21例，年龄(53.3±12.2)岁，病变节段为C3～C53例、C4～C69例、C5～C727例，随访时间(26.4±13.4)个月；ACDF组20例，男11例、女9例，年龄(50.2±11.8)岁，病变节段为C3～C51例、C4～C66例、C5～C713例，随访时间(22.7±9.1)个月。两组患者性别、年龄、病变节段、随访时间比较差异均无统计学意义。患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者均在气管插管全身麻醉后取仰卧位，采用标准的颈前方右侧横切口，长约5 cm，逐层暴露并钝性分离颈血管鞘和内脏鞘，直至椎前；术中在C型臂X线透视下定位病变节段，置入椎体固定针后以Caspar撑开器适当撑开病变节段椎间隙。ACCF组：切开病变节段椎间隙，并将椎间盘刮除，用咬骨钳将病变椎间盘之间的椎体行次全切除；咬除椎体后壁、清除残余椎间盘并刮除相邻上下椎体的软骨终板，显露出后纵韧带并切除，充分减压直至显露出正常的硬膜囊；根据减压的骨槽大小选择合适直径和高度的钛网，将减压过程中咬除的碎骨填充钛网后置入骨槽；选择合适长度的钛板适当预弯塑形后置于椎体前缘，螺钉固定上下椎体，C型臂X线透视证实位置良好；大量生理盐水冲洗切口并止血，于切口深部放置1根引流管，逐层闭合切口。ACDF组：显露出病变节段的椎间隙，切开前纵韧带，使用刮匙及髓核钳分别摘除病变相邻两节段颈椎间盘；刮除上下软骨终板、骨赘，切除后纵韧带行充分减压并收集刮除的骨赘及碎骨；选择合适大小的Cage，将骨赘及碎骨填充其中后置入相应的椎间隙；选择合适长度的钛板及螺钉固定，C型臂X线透视证实Cage及钛板位置良好；冲洗切口，放置引流管，逐层闭合切口。所有患者术毕后即刻颈托固定制动，床边常规备气管切开包。术后24 h预防性静滴抗生素，使用甘露醇及地塞米松减轻脊髓水肿3 d。术后48 h内拔除切口引流管后在颈托保护下下地行走。术后7 d切口拆线。术后颈托固定制动8～12周。

1.3 随访与疗效评价 记录两组术中出血量、手术时间及术后并发症发生情况。分别于术后3、6个月及末次随访时对两组进行日本骨科协会(JOA)评分与颈椎功能障碍指数(NDI)评分。分别于术前及末次随访时行颈椎正侧位片检查，在中立位侧位片上测量颈椎前凸曲度(C2椎体下终板切线的垂线与C7椎体下终板切线的垂线的交角)[7]并记录。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 ACCF组术中出血量为(122.6±74.4)mL、手术时间(127.3±27.4)min，ACDF组分别为(78.0±43.4)mL、(113.5±30.5)min，ACDF组术中出血量少于ACCF组(P<0.05)。ACCF组术后1例出现声音嘶哑和吞咽困难，ACDF组术后1例出现吞咽困难，两组术后并发症发生率差异无统计学意义。

2.2 两组临床疗效比较 59例患者均获得随访，时间12～63个月。两组术后3、6个月及末次随访JOA评分均较术前提高，NDI评分均较术前降低(P均<0.05)。两组术后各时点JOA评分、NDI评分差异无统计学意义。详见表1。

表1 两组手术前后JOA评分、NDI评分比较(分，

注：与同组术前相比，*P<0.05。

2.3 两组颈椎前凸曲度比较 ACCF组术前和末次随访时颈椎前凸曲度分别为3.6°±1.6°、9.1°±2.0°(典型病例见图1)，ACDF组分别为4.0°±2.0°、11.9°±3.3°(典型病例见图2)。两组末次随访时颈椎前凸曲度均高于同组术前(P均<0.05)，ACDF组末次随访时颈椎前凸曲度高于ACCF组(P<0.05)。

注：A为术前颈椎MRI影像，示C4/5、C5/6椎间盘明显突出，脊髓受压；B、C分别为术后6个月颈椎正、侧位片，示钛网及钛板位置均良好，颈椎前凸曲度改善。

图1 ACCF组典型病例手术前后颈椎影像

注：A为术前颈椎MRI影像，示颈椎弧度变直，C5/6、C6/7椎间盘突出，脊髓受压；B、C分别为术后6个月颈椎正、侧位片，示椎间融合器及钛板位置均良好，颈椎前凸曲度明显改善。

图2 ACDF组典型病例手术前后颈椎影像

3 讨论

CSM是一种渐进性的颈椎退变性疾病，严重者引起颈髓或神经根受压，导致四肢感觉运动功能障碍[1]。在临床上，常见的CSM类型是相邻两节段受累[8]，多节段(≥3个)CSM较为少见。在治疗CSM时，最重要的是对受压的脊髓或神经根进行减压以及重建脊柱的稳定性，常见术式主要包括前路、后路及前后联合入路。作为前路术式中常用的ACCF和ACDF，不仅可以直接减压，还能有助于恢复椎间隙高度及颈椎前凸曲度[7]。之前有报道认为ACDF较ACCF术中出血更少、手术时间更短、颈椎曲度改善更明显[9，10]。而Jiang等[11]发现，与ACCF相比，ACDF具有更高的不融合率及假关节形成率。两者孰优孰劣尚有争议，值得进一步探讨和研究。

本研究对两种术式的手术相关指标进行了观察，结果显示，在治疗相邻两节段CSM时，两节段ACDF较单节段ACCF术中出血量更少，但两者在手术时间方面差异无统计学意义。而Zhang等[12]研究表明两节段ACDF在术中出血量及手术时间方面均优于单节段ACCF，与本研究结果存在差异，考虑原因可能是本院ACCF术式开展较早，手术例数较多，手术医师对ACCF术式更加熟练。

相关Meta分析认为，ACDF并发症发生率低于ACCF[4，13]。本研究中，ACCF组及ACDF组术后各有1例发生吞咽困难，考虑为术中对食管的牵拉及钛板对食管及周围组织的刺激所致，保守治疗1个月后均消失；ACCF组有1例术后出现声音嘶哑，考虑是术中过度牵拉喉返神经所致，术后给予营养神经、对症处理后恢复正常。本研究结果显示，两节段ACDF与单节段ACCF治疗相邻两节段CSM并发症发生率无统计学差异，考虑是因为ACDF与ACCF在手术入路方面没有差异，不同的主要是减压方式，而颈椎前路术式的并发症主要发生在手术暴露过程中，减压过程中可能引起的硬膜损伤较为少见且一般不引起明显症状。

在治疗CSM临床疗效评估方面，目前主要是观察患者术后神经功能恢复情况，常用的参考指标有JOA评分或NDI评分。早期有研究报道ACCF在神经功能改善方面优于ACDF，而近年来多数学者认为两种术式治疗CSM疗效相当[6,14～17]。本研究结果显示，ACCF组、ACDF组术后JOA评分较术前提高，NDI评分较术前降低，两组术后各时点差异无统计学意义，提示两种术式疗效差异不大。我们认为ACCF早期疗效优于ACDF是因为前者椎体次全切除后减压范围更大，脊髓在椎间盘水平及椎体水平均得到减压，而ACDF减压区域仅限于椎间盘水平。随着手术技术的不断成熟及内植物材料的不断发展，ACDF在减压方面能够达到与ACCF相同的效果。

Wang等[18]研究指出颈椎术后维持一定的前凸曲度是良好预后的必要条件。本研究中ACCF组与ACDF组末次随访时颈椎前凸曲度较术前均明显改善，且ACDF组较ACCF组改善更明显，提示ACDF在改善及保持颈椎前凸曲度方面比ACCF更有优势，这与申庆丰等[19]及Shaker等[20]的研究结果相似，Han等[9]进行的Meta分析也证实了这一点。究其原因，考虑钛网不易塑形，而Peek材质的椎间融合器本身更符合颈椎生理曲度。

通过上述研究结果，我们认为两节段ACDF与单节段ACCF治疗相邻两节段CSM均可取得较好的临床疗效，ACDF在术中出血量及改善颈椎前凸曲度方面优于ACCF，可作为治疗相邻两节段CSM的首选方案。然而本研究为回顾性分析，且样本量小、随访时间短，尚需进行大样本多中心随机对照研究以验证上述结论。