王波，夏艳，李蕊，付伟，戴红波

(济宁医学院附属医院兖州院区，山东济宁272100)

抑郁症是临床比较常见的一种心境或情感障碍性精神类疾病，病因较为复杂，以情绪低落、抑郁悲观、兴趣淡漠等心境低落等为主要临床表现，严重者伴有消极自杀的观念或行为[1]。我国抑郁症发病率为5%～6%，且呈逐渐上升趋势，不仅严重影响患者身心健康，也给患者家庭与社会带来了沉重负担[2]。目前临床治疗抑郁症多使用传统的抗抑郁药物，不良反应较多，尤以心脏相关不良反应较为明显，且停药后复发率较高，在一定程度上限制了其临床应用。因此，寻求有效而不良反应小的治疗方法对于抑郁症的治疗有积极意义[3]。近年来，中医药逐渐应用于抑郁症的临床治疗，显示出较好的应用前景。本研究采用源于张仲景《伤寒论》的传统经方柴胡加龙骨牡蛎汤予以加减治疗抑郁症，取得了比较理想的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年8月～2018年12月入院治疗的抑郁症患者进入研究。纳入标准：①符合《精神病学》第8版中关于抑郁症的诊断标准[4]；②符合《中医病证诊断疗效标准》中郁病诊断标准，证候为心绪不宁、抑郁多忧、心烦胸闷、表情淡漠、失眠健忘、内疚悲伤等[5]；③患者生命体征平稳；④病例资料完整；⑤无药物禁忌证；⑥治疗前汉密顿抑郁量表(HAMD)评分>7分。排除标准：①合并有严重心肝肾功能异常或躯体障碍者；②有严重的自杀倾向者；③有严重认知障碍或无法沟通者；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤患有器质性精神障碍者；⑥酒精依赖或其他物质依赖的患者；⑦1周内服用过抗抑郁药物者。按照随机数字表法将入选的200例患者分为观察组和对照组各100例。观察组男41例、女59例；年龄(39.3±8.6)岁；病程(4.94±3.12)年；抑郁症程度为轻度43例、中度40例、重度17例。对照组男43例、女57例；年龄(39.5±9.2)岁；病程(5.13±3.24)年；抑郁症程度为轻度45例、中度39例、重度16例。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组给予盐酸帕罗西汀治疗，20 mg/次，1次/d，连续治疗8周。观察组给予柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗。柴胡加龙骨牡蛎汤方药组成为柴胡24 g(剂量为饮片剂量，配药机自动转换成相应的颗粒剂剂量，《伤寒论》中药物剂量一两按6 g计算)、龙骨9 g、牡蛎9 g、生姜9 g、人参9 g、黄芩9 g、茯苓10 g、桂枝10g、半夏12 g、青礞石(代替铅丹)9 g、大黄12 g、大枣12 g。柴胡加龙骨牡蛎汤颗粒剂(深圳华润三九药业集团)具体用量根据患者年龄、体质量、体质等因素灵活调整。以200 mL沸水将药粉在保温杯中冲开，盖上杯盖保温放置30 min后，打开杯盖，自然冷却至适宜温度口服，每次1盒，2次/d，1周为1个疗程，连续治疗8周。若患者有恐惧感、多梦，特别是噩梦纷纭、舌质偏红、苔黄略腻厚、脉数有力者，加枳实12 g、竹茹15 g、陈皮12 g；合并睡眠障碍、心烦不安明显、舌红明显、脉滑数者，加黄连10～18 g；焦虑不安、胸闷腹胀失眠、舌红苔黄、脉数有力者，加栀子15 g、厚朴15 g、枳壳15 g；面部暗红或潮红、鼻尖或鼻翼有小血管充盈、舌质暗红或有瘀斑、舌底静脉充盈、脉沉者，合桂枝茯苓丸，加丹皮12 g、桃仁12 g、赤芍12 g；便溏腹冷者去大黄，加干姜10 g、炙甘草10 g；食欲不振者，加砂仁6 g、炒麦芽20 g；头痛明显者，加白蒺藜10 g、川芎6 g、菊花15 g。医生对于每位入选患者给予高度重视，适当与患者及家属交流，充分了解患者发病的社会、家庭、婚恋、情感等诱发因素，给每位患者个性化的心理安慰与疏导。

1.3 疗效观察方法 分别于治疗前及治疗后2、4、6、8周采用HAMD评分[6]评价患者的抑郁情绪；采用抑郁自评量表(SDS)[7]评价抑郁程度；进行中医证候评分。HAMD评分≥24分为重度抑郁，17～23分为中度抑郁，7～16分为轻度抑郁。SDS评分53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁。中医证候评分总分为100分，11～42分为轻度，43～58分为中度，59～88分为重度，89～100分为极重度[8]。根据HAMD评分减分率判定疗效。减分率=(治疗前评分-治疗8周后评分)/治疗前评分×100%。减分率≥75%为痊愈，50%～<75%为显效，25%～<50%为有效，<25%为无效[9]。

2 结果

两组治疗后2、4、6、8周HAMD评分、SDS评分、中医证候评分均低于同组治疗前，且观察组治疗后不同时点评分低于对照组(P均<0.05)。见表1。观察组治愈17例、显效40例、有效36例、无效7例，总有效率为93%；对照组治愈13例、显效34例、有效37例、无效16例，总有效率为84%。观察组治疗总有效率高于对照组(χ2=3.979 4，P=0.046 1)。

3 讨论

目前，临床治疗抑郁症以三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、5羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂等最为常用。对照组所用的帕罗西汀是一种苯基哌啶衍生物，可选择性地抑制5-HT转运体，阻断突触前膜对5-HT的再摄取，延长和增强5-HT的作用，可有效改善患者的抑郁症状。常用剂量时，除微弱地抑制去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取外，对其他递质无明显影响。但是，帕罗西汀多需要长期使用，由此容易引发较多的不良反应，如口干、便秘、体位性低血压、心律不齐、嗜睡、头痛等，许多患者难以耐受[10]，在一定程度上限制了临床应用。

表1 两组治疗前后HAMD评分、SDS评分及中医证候评分比较(分，

注：与同组治疗前相比，*P<0.05；与同时点对照组相比，#P<0.05。

抑郁归属于中医“郁证”范畴，多由谋虑不遂，忧思气结，郁怒不解致情志失调;肝主疏泄，性喜条达，若情志刺激，使肝失其条达，则肝气郁结，发为郁证[11,12]。张仲景所著《伤寒论》云：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。“伤寒八九日，下之”描述了治疗经过，因用了下法，提示患者可能存在虚弱的病理状态；“胸满烦惊”是胸胁满闷、胸胁苦满不适，是心烦不安、心悸气短等肝气不疏，郁而化热之候；“小便不利”是尿频或少尿，提示膀胱气化不利；“谵语”和“烦惊”是同一类症状，为兴奋性的躁动或焦虑，为痰热扰乱心神之故；“一身尽重”属意志活动减退，类似抑郁性木僵状态；“不可转身”是形容身重的程度，既可以是功能性的，也可以是器质性的。

现代中医临床实践进一步拓展了柴胡加龙骨牡蛎汤的应用范围，综合文献[13,14]报道该方已涉及临床精神和行为障碍、神经系统、循环系统、泌尿生殖等多系统疾病的治疗。经循证医学研究发现，在各系统疾病之中，抑郁症仍是柴胡加龙骨牡蛎汤应用最多的疾病[15]。中医研究认为，柴胡加龙骨牡蛎汤具有和解少阳、调畅气机、化痰解郁、镇心安神、疏利肝胆之功效。方中柴胡调畅气机、疏肝解郁、升清降浊；龙骨、牡蛎镇心安神；黄芩清解郁热；半夏、生姜祛痰化饮、降逆健脾和胃；大黄通腑泻热祛实，釜底抽薪；茯苓宁心利水，合桂枝温阳化饮，饮邪去有利于安神；党参、大枣益气健脾、扶正，防大黄通泻而损伤正气；青礞石味甘、咸，气平，下气消痰，平肝镇惊，有利于精神神志异常的恢复。诸药相配，共奏疏肝解郁、祛痰化饮、健脾利水、定肝魂、镇心神之功，使肝胆之气得以调畅，而且标本兼治[16,17]。方中重用龙骨、牡蛎重镇安神之品，亦能有效预防双相抑郁容易转躁狂的问题。在临床应用中可以随证灵活加减。现代药理学研究也表明，柴胡加龙骨牡蛎汤中的药物多具有中枢神经系统镇静、稳定细胞膜电位及免疫调节等作用[18]。

本研究结果显示，两组治疗后2、4、6、8周HAMD评分、SDS评分、中医证候评分均低于同组治疗前，且观察组治疗后不同时点评分低于对照组，观察组治疗总有效率高于对照组。这提示帕罗西汀和柴胡加龙骨牡蛎汤均有一定的治疗效果，且柴胡加龙骨牡蛎汤在改善患者的抑郁症状方面更具优势，疗效更好，与相关文献[19,20]报道结果一致。韩玉静[19]研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤联合氟西汀治疗中风后抑郁(肝郁痰扰)疗效满意，且无严重不良反应。何吉才[20]研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗肿瘤后抑郁具有良好的临床疗效，能有效改善患者心理状态，安全性较高。此外，在药物治疗的基础上，辅以有针对性的心理疏导更有助于减轻抑郁症状，提高疗效。

综上所述，柴胡加龙骨牡蛎汤治疗抑郁症疗效确切，能明显缓解抑郁症患者的精神和躯体症状，优于常规治疗方案。由于本研究时间较为短暂，仅限于近期随访，未来仍需进行远期随访验证柴胡加龙骨牡蛎汤的临床疗效和安全性。