邢英 金悦 郭慧慧

[摘要] 目的 观察品管圈活动在降低护理记录错误率方面的应用效果，探讨其对规范护理记录的临床价值。方法 结合品管圈活动的相关理论知识与该科护理实践经验，拟定QQC活动计划，于2017年3月开始实施，实施过程中统计护理记录的不合格率，并对各组数据进行对比分析，总结品管圈活动开展的有形成果与无形成果。结果 有形成果方面，2017年3—5月，该科护理记录合计2 235页，其中113页不合格，不合格率为5.03%;2017年7—9月，该科护理记录合计2 724页，其中48页不合格，不合格率为1.76%。无形成果方面，品管圈全体成员在发现实际问题、分析问题以及解决问题等方面的能力得到了极大的提升，成员的责任心、自信心以及职业成就感得到了显著提升，团队的凝聚力得到了增强。结论 在护理记录的规范性上，品管圈活动的开展能够切实降低护理记录的错误率，对护理工作的标准化有着积极作用。

[关键词] 品管圈;护理记录;错误率

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）05（a）-0110-02

在临床护理服务中，护理人员对其所执行的护理措施以及执行过程中发现的问题进行记录是一项尤为重要的工作。护理记录的规范性与准确性，可直接影响到医护人员掌握患者的病情、临床护理质量的评估以及相关领域的科研、教学等[1-2]。此外，在发生医疗纠纷时，护理记录还可为纠纷的处理提供极为重要的法律证据。但在护理实践过程中，护理记录不合格的问题仍然存在，这对临床护理工作的规范以及护理质量的提升而言，无疑是不小的阻碍[3]。鉴于此，该科本着科技兴科、服务社会、服务航天的理念，积极开展了品管圈活动，以降低护理记录的错误率，提高科室的技术力量以及服务水平。从品管圈活动的开展结果来看，效果较为显著，现将研究结果报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

心血管内科是该院的重点科室，现有医护人员50人，合理的人员结构、雄厚的技术力量以及先进的医疗设备为各类心血管疾病的诊断与治疗创造了有利环节。结合规范临床护理工作的主题，该科选取了具备一定理论基础与实践经验的护师以及主管护师，组成品管圈活动小组，指导该次品管圈活动。小组成员共8人，均为女性，其中主管护师3人，护师5人。采取民主投票的方式，选出1名圈长，1名辅导员。2017年3月，CC圈（该次品管圈活动小组的圈名）正式成立，着手进行主题的选定以及计划的拟定等一系列工作。

1.2  方法

在明确该次品管圈活动的主题以后，CC圈即着手进行活动计划的拟定与实施。具体内容如下：①在现状把握阶段，结合该科护理记录的流程图，拟定护理记录错误率统计专项查检表，统计2018年3—5月期间护理记录的错误率情况，对其中存在的113页不合格护理记录进行归类与分析，绘制柏拉图，明确改善的重点;②在目标设定阶段，依据护理记录错误率现状、改善重点以及CC圈实际能力等设定品管圈活动的目标，确定目标值为2.53%;③在要因分析阶段，借助鱼骨图分析心律书写错误、执行医嘱签字时间与护理记录时间不符、用药后无评价等常见问题的主要原因，并组织圈内成员进行谈论，对各项因素的评分进行汇总;④在真因验证阶段，结合要因分析的汇总结果，进行真因验证，明确三项改善重点的真因，其中心律书写错误的真因为培训不到位、书写不规范、责任心不强，执行医嘱签字时间与护理记录时间不符的真因为书写不规范、责任心不强、法律意识薄弱，用药后无评价的真因为责任心不强、培训不到位;⑤在对策拟定阶段，结合真因验证得出的结论，拟定各项改善重点相应的对策与具体的实践方案，其中心律书写错误的对策为加强针对性培训与学习、加大质量管理的力度、重视医护沟通、建立专项纠查本、培养责任心，执行医嘱签字时间与护理记录时间不符的对策为加强医护沟通、严格记录时间的标准、加强法律法规学习以及建立专项纠查本，用药后无评价的对策为建立药品使用说明书、加强相关的培训与学习、重视质量管理、加强护理记录书写的指导、拒绝口头医嘱、建立专项纠查本等;⑥在实施阶段，积极开展相关对策的实践活动，专科培训工作主要以每周二利用上班前的30 min进行PPT讲课（内容以心电图的识别等心内科护理知识为主）、晚上利用微信平台进行学习与巩固等方式进行，质控管理方面主要通过设立专项检查组，对当天出院病历进行检查、对在架病历进行抽查的方式进行自查，同时就心内科护理中常见的护理记录错误建立纠查本，引导科室护理人员正确使用纠查本，其他各项措施均按照事先拟定的实施计划进行落实;⑦在效果确认阶段，定期对品管圈活动的实施情况进行总结，并利用晨会，对品管圈活动的成果以及检查过程中暴露的问题进行传达，护士长利用质量控制会议就护理记录标准化的相关改进措施的实施效果进行总结、分析，并將分析的结果用于后续改进工作，限期对各类问题进行整改，实现品管圈活动的循环以及护理记录问题的持续性改进。

1.3  观察指标

于品管圈活动实施前后，统计护理记录书写错误率，并作对比分析。护理记录书写错误率=（护理记录书写不合格页数/护理记录总页数）×100.00%，其中，护理记录书写不合格的标准为：当页的书写错误超过（不包括）1次。

1.4  统计方法

该次研究涉及的数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理与分析，计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  有形成果

对比品管圈活动前后护理记录书写错误率，结果显示，书写错误率得到了显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  无形成果

在实施品管圈活动的过程中，除了护士专业水平的提升、护理质量的提升等有形成果外，全体圈员解决实际问题、分析问题的能力也得到了一定程度的提升。此外，品管圈活动的开展，切实增强了心内科护理团队的凝聚力，圈内成员的责任意识、自信心、职业成就感以及工作积极性得到了提升。

3  讨论

护理记录是临床资料中较为重要的内容之一，就护理人员自身而言，护理记录直接反映了其理论水平与专业能力，规范的护理记录，能够提高护理人员的自我成就感，避免给自己的工作带来不必要的麻烦;就患者的治疗而言，护理记录能够为患者的后续治疗提供一定的参考价值。鉴于此，相关的研究者就护理记录的标准化书写展开了分析，从文献[4]得出的结论来看，加强护理记录书写方面的问题研究与对策探讨，对护理质量的提升有着重要意义。本文就品管圈活动在降低护理记录错误率方面的效果进行分析，以探明其对护理记录标准化书写的指导价值。

从该次研究的结果来看，品管圈活动的开展，能够切实降低护理记录书写错误率，对护理人员责任意识的培养以及自信心的树立等也有积极作用。在实施品管圈的过程中，该科护理人员积累了宝贵的经验，如护理团队的价值与重要性等方面的理解与认知，实际护理问题的解决方案与整改流程以及团队内部各个成员的作用等。但本次研究也发现了一些问题，如圈会的形式较为单一，圈员的任务较为繁重，圈员轮班开展圈会的难度较大等。上述问题无疑会对品管圈效果的发挥形成一定的负面影响，其对策的拟定，仍然需要以后续品管圈活动的经验以及成果為基础，从而对护理记录规范化问题乃至护理工作存在的其他缺陷进行持续质量改进[5-6]。

综上所述，在护理记录书写质量管理方面，积极开展品管圈活动，针对护理记录书写的常见问题进行分析，并加强整改对策的实施与效果跟踪，能够切实降低护理记录书写错误率，促进护理记录的规范化、标准化书写。

[参考文献]

[1]  方芳，杨富.护理文书标准化书写的质量管理[J].上海护理，2016，16（4）：93-95.

[2]  徐姣.护理记录书写常见问题与改善对策探究[J].大家健康：学术版，2014，8（14）：254.

[3]  陈英.品管圈在提高护士对焦点式护理记录书写合格率中的应用[J].当代护士，2018，25（7）：179-181.

[4]  钟小虹，吴巧英，刘迎春.品管圈在降低透析护理记录单书写不合格率中的应用[J].当代护士，2016（10）：163-165.

[5]  董琼虹，苏增标，林秀华，等.品管圈活动提高低年资护士护理文书书写质量的可行性分析[J].医学理论与实践，2016， 29（12）：1678-1680.

[6]  吴艳丽，顿德眉，吴香花.品管圈活动提高ICU护理记录单书写质量[J].护理学杂志，2014，29（1）：57-58.

（收稿日期：2019-01-29）

[作者简介] 邢英（1969-），女，云南江川人，本科，主管护师，主要从事护理管理工作。