李新芳

众所周知，原发性支气管肺癌是医学界常见的恶性肿瘤之一。近年来，由于人类对于地球资源的过度开采与不合理开发，人类赖以生存的自然环境和大气层日益恶化，再加上人们工作压力不断增大与生活规律不科学等因素，肺癌的发病率和死亡率均呈上升趋势，且有继续高发状态。然而目前我国临床上对肺癌的早期诊断比较困难，一般发现时已到中晚期。新的统计数据表明：肺癌的发病率与死亡率在世界范围内都高居首位，在欧美等发达国家肺癌患者的死亡人数甚至超过其他常见恶性肿瘤死亡人数的总和。在临床上，80%以上的肺癌病人一经发现都是晚期。晚期肺癌患者多有呼吸困难、剧烈疼痛等情况，而且多有严重的心理恐惧等症候。根据对癌症晚期患者生活质量开展的横断面研究发现，肺癌晚期患者的生活质量处于较低的水平[1]。肺癌晚期患者经放、化疗后将会回家休养。而国内医学界目前都提倡延续护理，这就使得提高肺癌晚期患者的生活质量、改善其心理状态成为了护理人员面临的重要问题。再加上我国近年来医疗环境较为复杂，医患关系比较紧张，恶性伤医事件时有发生，这种现状使得临床工作者不得不开始反思自己的医疗行为：为何在专业技术飞速发展的今天，患者的满意度反而会这么低？部分临床工作者已经开始意识到了这些现象背后的医学人文精神的缺失。而叙事疗法及相关医学像是暗夜里的一缕阳光，让日夜焦虑的人们看到了医学界的正能量，看到了人文精神及人文关怀的社会价值，同时也为晚期肿瘤患者的心理康复带来了曙光。

1 叙事疗法及其在医学界的应用

早在十九世纪八九十年代,新西兰的心理学家David Epston和澳大利亚临床心理学家Michael White便做出初步研究，首次将叙事疗法引入家庭内治疗家庭成员的心理疾病。他们二人随后于1990年合著了《从叙事方法到治疗终点》，开始了叙事治疗在心理治疗和社会工作领域的兴起。中国引入叙事疗法是在二十一世纪初，是李明在多次临床实践的基础上总结经验得出来的，并于2005年出版了专著《叙事心理治疗导论》。

1.1 有关叙事疗法的简介 有关叙事疗法的很多观点，大多是建立在Gregory Bateson等学者的哲学研究基础之上的，社会构建主义以及社会学、人类学、宗教学、比较主义的影响尤为明显。任何矛盾或问题的产生都离不开整个社会环境、历史文化和政治背景等因素，然而，这些因素的合力必然会影响人们选择何种方式、运用何种语气去构建和描述问题，从叙事学所使用的语言及叙事的结构当中能逐渐理解当事人的切身体验和他/她对世界的理解及价值观[2]。White等学者[3]认为社会对患者个人的经历和体验所赋予的意义会影响到他们积极的生活质量和正常的人际关系。所谓叙事疗法，就是指心理治疗师通过倾听有心理疾病患者的故事，使问题外化的同时运用适当的方法，帮助当事人找出积极的遗漏片段，从而引导患者解构消极故事并重构积极的故事，以唤起患者发生改变的内在力量的过程。这一心理治疗方法以患者为中心，将个体的心理问题看作是生活中的故事插曲，干预者要做的就是挖掘个体重构新故事的契机，激发其主观能动性，不断丰富、巩固美好的生活叙事，从而促进其现实态度及行为的改变。它的原理就是：通过叙事疗法不仅让患者的心理得到成长，同时还可以让治疗师对自我的角色有重新的定位与反思。

1.2 叙事疗法在中国医学界的应用 在新媒体迅速发展的今天，叙事疗法在中国医学界的应用已非常广泛。首先，方必基等[3]在《精神疾病与卫生》上发表的《叙事心理治疗述评》一文中，首次提到了将叙事疗法适用于医学界，尤其是针对心理疾病患者的精神康复；其次他还将叙事疗法运用在心智失常、失独、抑郁病等心理疾病方面，并取得了一定的治疗效果。医学界对肿瘤方面的研究有冯金东等[4]在《心理医生》上发表的《叙事疗法对乳腺癌术后化疗患者应对方式的干预效果》、戎明梅等[5]在第二十届全国心理学术会议上发表的《叙事疗法在女性生殖器恶性肿瘤患者心理护理中的应用》等。然而，医学界对于肺癌等癌症晚期患者的研究甚少，本文拟以此为契机展开深入研究，以期医学界专家的批评指正。

2 叙事疗法研究的资料与方法

2.1 一般资料 本试验选取时间段为：2017年10月—2018年10月。选取山西省肿瘤医院被诊断为肺癌晚期的患者100例。100例试验患者被随机分为2组：其中对照组50例，试验组50例。观察期间，由于病情进展等原因，对照组患者死亡2例，试验组患者死亡1例，共3例脱落。本研究患者男75例，女25例；年龄为33～69岁，平均年龄为51岁；职业：农民52例，城市居民43例，外出打工者5例。

2.2 纳入标准 预期生存期都在3个月以上；临床诊断符合医学标准，根据国际抗癌联盟提出的TNM分期标准，诊断为四期的患者；无精神疾病，神志清楚；初中及以上文化程度，沟通无障碍。

2.3 研究方法 对照组患者给予放化疗健康宣教、出入院宣教等常规护理，试验组患者在常规护理的基础上给予叙事治疗。实施叙事治疗的护士要求：由2位经过叙事护理课程系统培训的二级心理治疗师担任实验治疗护士。具体步骤：1)建立良好的护患关系，取得患者及家属的信任。同时要充分了解患者的病情，与患者充分沟通，及时预见患者可能出现的心理问题。2)制定叙事护理计划。叙事护理1次/周，每次30 min，干预8周，暂时回家休息的通过电话或微信与患者及时沟通。3)外化问题。将问题与人分离，是叙事心理治疗中最具特色的治疗方法和技术，是一种鼓励患者将压迫自己的问题具体化、拟人化的治疗方式，治疗师让患者为困惑自己的问题起名，如“罪恶的小黑”等。4)解构。将问题作为独立存在于患者之外的个体，并对问题的相关细节提问，如患者近期身体情况、患者自己和家属的感受以及亲朋好友的看法等，逐渐使患者认识到自己相对于这个问题是独立的，是其对自己施加的影响，而不是自己有问题。5)重构新故事。把问题与患者分开后，抓住适当的时机向患者提出问题，引导患者讲诉过去或现在一段时间该问题未发生的意外事件，如该问题是何时出现在患者身上的，对患者的生活造成何种影响，问题没出现时的心情以及对病愈后的规划等，使患者感受到自己的闪光点及潜在能力，并通过调动患者的潜在能力，以积极的心态应对困难，获得自信，从而构建一个丰富积极的新故事。6)见证与仪式感。我们在患者同意的情况下可以请患者信任的人旁听整个过程，通过他人见证，唤起患者的共鸣，给患者以信心与鼓励，让患者感受到自己不是一个人在战斗，从而更有力地面对问题带来的影响。7)注意事项。①同一患者的叙事护理由一名干预者全程负责；②如果问题来源是家庭经济因素或伴侣，那么对配偶同时进行叙事护理效果会更佳。

2.4 疗效判断标准 干预8周，干预前后试验组、对照组均使用Zung焦虑、抑郁量表进行测评。量表共20条，测评所得分数越高，焦虑、抑郁越严重。

2.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件处理，并用t检验进行统计学分析。

3 结果

3.1 2组患者护理前抑郁评分比较 详见表1。

表1 2组患者护理前焦虑抑郁评分比较

(例，

3.2 2组患者护理后抑郁评分比较 详见表2。

表2 2组患者护理后焦虑抑郁评分比较 (例，

4 讨论

由于治疗效果的不确定性，放、化疗的不良作用，经济负担重，社会支持系统不完善等原因，从而使癌症患者心理负担比较重，易产生抑郁、焦虑等症状，尤其是肺癌晚期患者要面临疾病引起的疼痛、咳嗽导致的夜间睡眠差；呼吸困难、食欲差、癌因性乏力等导致患者的生活质量降低，情绪低落；以及由于精力、体力的下降，脱离了之前的交际圈产生的失落感；加上面临与亲人的离别、各种家庭责任无法履行的无奈感，使得肺癌晚期患者的心理问题更加严重，甚至，许多家属都患上了抑郁症，更加重了患者的心理负担。调查显示，肺癌晚期患者中3.7% ～ 45%有抑郁的表现。张玉芬等[7]研究表明，肺癌患者的负性情绪是其生活质量的重要影响因素，因此，改善患者的负性情绪对提高患者的生活质量至关重要。

本研究显示，叙事疗法可以缓解肺癌晚期患者抑郁、焦虑等负性情绪。叙事疗法虽由国外引进，但据我国翟双等[8]进行的叙事心理疗法与我国传统文化进行研究，认为叙事疗法符合我国当代心理治疗模式，可分为3部分，即：找出问题，分类诊断，提出解决措施。这与其他心理疗法的主要区别在于，将人与问题分开，非常符合中国人的传统思维和想法：叙事疗法主要是去解决问题对人尤其是病人心理的影响，并指导他们怎么去应对“罪恶的小黑”，并非是竭尽全力地“找人揭疤”。此外，叙事疗法关注患者自我复原及自我复原能力的运用情况，发现患者自我“故事中的积极因素”，并通过这种方式引导患者认识自己的闪光点，找到自信，使患者感觉到治疗师不是站在自己的对立面指手画脚，而是与自己并肩作战，从而不会产生逆反心理，并且会积极主动地解构问题、化解情绪，这一切都满足了患者自尊的需要，也符合中国人“听好话”的习惯和传统观念。本研究针对肺癌晚期患者进行叙事心理疗法试验，将肺癌患者与患者倾诉的叙事问题分开处理，不直接针对问题进行评价，尊重肺癌患者的世界观、价值观和人生观，强调其自我调节和改变的内在能力及机体积极复健的潜质。研究结果显示：试验组抑郁、焦虑得分明显低于对照组，表明叙事心理疗法可以有效降低肺癌晚期患者的负面情绪，调整其疾病心态，从而提高其自身的正能量以及积极生活和勇敢面对疾病的勇气和胆量。

实验结果表明，叙事疗法可以有效改善肺癌晚期患者抑郁、焦虑等负面情绪，有助于调节患者的睡眠与饮食，改善患者的人际关系，促进患者建立良好、积极的心理状态，从而提高其生活质量，缓解疾病带来的负面影响。同时叙事疗法可以融洽护患关系，提高患者依存性，从而提高了患者疗效， 改善了患者的就医体验，提高了患者对护理服务的满意度。