邹文，范少勇，周明，侯慧铭，李俊宇，龚礼

(南昌市洪都中医院骨伤十科，江西 南昌 330008)

臀肌挛缩(gluteal muscle contracture，GMC)是由多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩，引起髋关节功能受限所表现的特有步态、体征的临床症候群，以幼年、青少年多见[1]。其发病原因为臀部肌肉注射(主要病因)、免疫原因、遗传因素、外伤(疤痕体质)、特发性臀肌挛缩。传统治疗方法为开放手术治疗，但存在其手术切口大及复发概率高的缺点。故本文选取2016年4月至2018年4月间南昌市洪都中医院收治的30例患者为研究对象，探讨关节镜下松解臀肌挛缩的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取以臀肌挛缩叶氏分型中的B型(不能完全并膝下蹲，在屈髋到90°时，下肢呈外展外旋，双膝可在完全下蹲后并拢，即划圈征，下蹲过程中可及弹响和挛缩带)、C型(行走时膝关节朝外；整个下蹲过程膝关节均不能并拢，呈蛙腿征；臀部可及弹响和挛缩带)的患者为研究对象，共30例患者，其中男12例，女18例；年龄16～28岁，平均24.3岁。

1.2 治疗方法 硬膜外麻醉。患者取侧卧位，患侧在上。术前标记挛缩带的范围、股骨大转子的解剖轮廓、手术切口、坐骨神经的走行。于股骨大转子上方2 cm、距挛缩带的前后缘2 cm处各作一长约5 mm切口。用血管钳在皮下与挛缩带之间进行钝性分离，注水建立一个约3 cm×6 cm大小的工作腔隙，将备好的肾上腺素注射入腔隙内，防止出血造成的视野不清。一切口处放置监视操作的关节镜头，使用生理盐水持续灌注以充盈操间隙。另一切口放置射频汽化刀头，关节镜监视下观察挛缩带的宽度，术中患肢保持屈髋屈膝内收的体位，此体位能使患肢的挛缩带保持紧张的状态，沿着大转子做C型松解，使用射频汽化由浅入深逐层横切断挛缩带。彻底松解后，反复行屈髋内收内旋活动髋关节，检查无弹响，直至关节功能良好，ober’s征阴性，镜下观察无活动性出血，放置负压引流管，缝合包扎切口。

1.3 术后康复 术后立即置双下肢于并拢膝关节位，用绷带或约束带固定，并在膝下垫软枕保持屈膝30°左右。术后第2天拔出引流管，行被动并膝屈髋屈膝锻炼；术后第3天开始双下肢交叉重叠屈髋屈膝锻炼及抱膝触肩训练；术后1周开始内旋前屈肌群康复、臀大肌的康复、骨盆倾斜的康复、身体平衡的康复[2]。术后1个月后正常生活。

2 结 果

30例均获得随访，术后随访6～12个月，平均10.2个月。疗效依据夏榕圻等评定方法[3]，优21例，良6例，一般3例，优良率为90%。其中21例患者术后并腿下蹲、ober’s试验、交叉腿试验均为阴性，外八字步态明显改善；6例术后并腿下蹲、ober’s试验、交叉腿试验均为阴性，外八字步态未见明显改善；3例术后并腿下蹲、ober’s试验均为阴性，交叉腿试验阳性，外八字步态未见明显改善。

典型病例为一22岁女性患者，发现并腿下蹲困难约6年，既往青霉素臀部肌肉注射。查体：脊柱及骨盆无畸形，皮肤色泽及弹性正常，双髋关节外展、外旋、前屈、后伸正常，双下肢并膝下蹲划圈征阳性，ober’s征阳性。关节镜下松解臀肌挛缩，术后1个月交叉腿试验阴性，划圈征阴性。手术前后影像学资料见图1～6。

3 讨 论

臀肌挛缩是由多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩，引起髋关节功能受限所表现的特有步态、体征的临床症候群，以幼年、青少年多见。目前研究表明[4]其主要病因为臀部肌肉注射。大多数学者认为[5]反复多次的臀部注射

图1 术前交叉腿试验阳性 图2 术前出现划圈征阳性

图3 术中松解前ober’s征阳性

图4 术中松解后ober’s征阴性

图5 术后1个月交叉腿试验阴性 图6 术后1个月划圈征阴性

有刺激性的药物造成肌纤维炎、组织水肿、出血而导致纤维化，以后瘢痕收缩导致挛缩。随着儿童的发育成长，挛缩的瘢痕组织可导致其髋关节发育障碍，骨盆倾斜，甚至脊柱侧弯等。

目前国内对臀肌挛缩的分型比较多，本文采用叶氏分型[6]，此分型是根据患者的临床症状，推测患者肢体的挛缩带的范围，对手术治疗有重要的指导意义。该分型将臀肌挛缩分为A、B、C三型。其中A型主要为髂胫束的挛缩，由于挛缩带处于浅层，该型挛缩可选择小针刀松解术[7]，利用针刀的刀刃划开挛缩带达到治疗目的。B、C型挛缩带不仅涉及髂胫束，还涉及臀大肌浅筋膜或者深筋膜，此类型挛缩小针刀松解达不到深层的挛缩带，故需行切开手术或者关节镜手术松解[8]。

松解挛缩带被认为是临床治疗臀肌挛缩症的有效方法。松解挛缩带的方式分保守治疗和手术治疗两类。保守治疗包括理疗、拉胀训练等[9]，但通过手法治疗效果有限，很难达到有效的松解。手术治疗包括小针刀微创手术、开放手术、关节镜微创手术。小针刀微创手术是通过针刀松解挛缩带，但由于该方式比较盲目且松解范围有限，无法松解深层的挛缩带，故对于单纯的A型挛缩有一定效果，对深层的挛缩带无法达到满意的松解[10]。开放手术是通过用挛缩的臀筋膜作“Z”形切断和滑行延长术[11]，目的是为延长臀肌，使挛缩带松解，达到治疗目的。开放手术在国内已经流行数十年，手术相对较为成熟，也有一定的治疗效果，但其缺点也相对突出。开放手术手术切口大，术后瘢痕范围较大，由于该疾病患者大多是青少年为主，不符合当下患者要求的切口外形美观的要求。且因为手术创面较大，术后容易出现血肿影响患者早期的功能锻炼，并由于术后血肿激化加大了产生再次挛缩的可能。

随着关节镜技术的发展，微创理念的推广，关节镜技术逐渐被应用于治疗臀肌挛缩症。关节镜下松解臀肌挛缩具有以下优势：a)手术只有两个5 mm的切口，满足了患者对术后切口美观及术后恢复效果的要求；b)等离子射频气化组织反应轻，渗出少，并能在术中止血，不宜形成血肿，减少了复发概率[12]；c)关节镜能直视下操作，能更精确彻底的松解挛缩带并极大避免了过度松解及坐骨神经的损伤[13]。

通过关节镜松解臀肌挛缩手术，笔者认为操作时应注意以下几点：a)关节镜手术对视野清晰度要求很高，建立工作腔隙后可注射一定量的肾上腺素防止出血，而在操作过程中，可使用射频电刀进行止血；b)整个松解过程髋关节应被动屈曲、内收、内旋活动[14]，使挛缩带处于高张力状态，便于探查挛缩带及其松解；c)如挛缩带涉及臀大肌肌纤维，在松解臀大肌挛缩带时需要注意坐骨神经的保护，术中见神经跳动感应停止松解；d)松解过程中切勿松解过度。挛缩带彻底松解后，反复屈髋内收内旋活动髋关节，检查无弹响，关节功能良好，ober’s征阴性，即可停止手术，避免过度松解带来的出血及对臀肌纤维组织的损伤。

综上所述，对于臀肌挛缩患者可优先考虑关节镜下松解术，该术式具有切口小、视野清晰、出血少、创伤小、康复快的临床效果[15]，避免了开放手术所带来的手术切口大及复发概率高的不足之处，帮助患者恢复或者改善髋关节功能。