陈 慧 刘 莹 于晓佳 张东肃 周 虹 冯文利 安卓玲 苏 晔 刘丽宏

(首都医科大学附属北京朝阳医院药事部 北京 100010)

2019年1月1日，国务院办公厅发布《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（国办发〔2019〕2号），选择北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市，从通过质量和疗效一致性评价（含按化学药品新注册分类批准上市，简称一致性评价，下同）的仿制药对应的通用名药品中遴选试点品种，国家组织药品集中采购和使用试点[1]。2019年3月23日，北京市带量采购改革工作在北京所有公立医疗机构执行[2]。北京朝阳医院是北京市市属A类医疗保险定点三级公立医疗机构。本文主要是对朝阳医院改革前后的诊疗和收费数据进行统计分析，同时结合朝阳医院执行过程中的经验与做法，分析政策的积极效应，探讨药学人员的工作价值。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于朝阳医院2018年4-6月及2019年4-6月的门急诊诊疗及收费数据。

1.2 方法

利用EXCEL对数据分类统计。

次均费用=某段时间内就诊总费用/同期就诊总人次。次均药费=某段时间内药品总费用/同期就诊总人次。次均相关药费=某段时间内相关药品总费用/同期就诊总人次。药品使用率=某段时间内使用相关药品的人次/同期就诊总人次。

2 结果与分析

2.1 药品目录配备

图1 政策执行前后北京朝阳医院相关药品品种数、总药费、使用率及次均相关药费对比

在改革正式执行之前，医院药事管理与药物治疗学委员会结合朝阳医院医疗特色，综合考虑药品规格的使用顺应性、药物的经济性、药品包装的适宜性、药品质量的信誉度等方面，对药品目录进行了调整。确保朝阳医院涉及的19个成分相关带量中标品种全部纳入医院药品目录，增加了带量品种的配比，目录结构变动详见图1。

2.2 药品使用率

相较于去年同期，带量中标，相同成分及相同药理的药品总使用率略有下降（19.28% vs 21.23%），提示有部分患者停用相关药品。由图1可见：相同成分品种使用率显著下降（3.54% vs 12.62%），带量中标品种使用率的显著上升（9.27% vs 2.47%），有效推动了相同通用名药品向带量品种的转换（见图1）。

2.3 总药费及次均相关药品费

相较于去年同期，带量中标，相同成分及相同药理的药品总费用从2291.84万元下降至1331.38万元，累计节省药费960.46万元，药费降幅达到41.91%。总药费同时受到药品单价和药品使用人次的双重影响。由图1可见：本次药费的下降主要来自带量中标的次均相关药费大幅下降（41.03元vs 192.70元）和相同成分的使用率显著下降（3.54% vs 12.62%）。

2.4 就诊费用变化

对改革前后两个时间段的全部就诊费用进行分析，发现全体患者、全体医保患者、涉及带量采购的医保患者三个群体的次均费用、次均医保基金支付、次均医保个人负担均出现不同程度的下降。其中，以涉及带量采购的医保患者费用降低最为显著：从改革前的686.70元降至413.10元，降幅高达39.84%；患者自付部分也出现18.46%的降幅。费用变化详见表1。

3 讨论

3.1 政策预期效果评估

表1 政策执行前后北京朝阳医院就诊费用对比表

国家组织药品集中采购和使用试点改革，其目的是为了实现药价明显降低，减轻患者药费负担；降低企业交易成本，净化流通环境，改善行业生态；引导医疗机构规范用药，支持公立医院改革；探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制。从图1和表1可见：医保基金支付费用和医保个人负担费用均显著下降。药品使用结构优化，使用品种从原研药品或其他仿制药品向带量品种转移，三个月累计创造总药费下降960.45万元。

3.2 医疗机构药学人员工作探讨

3.2.1 药品目录遴选。国家组织药品集中带量采购和使用改革，第一轮中标共计25个品种。各医疗机构需依据国家中标目录对医院药品目录进行调整。目录调整过程中，以下几个方面需要综合考虑：药品的规格和剂型是否更便于患者服用；药品使用人群对质量和价格的诉求；医疗机构疾病谱和学科发展对药品安全与质量的诉求；药品的包装数量是否更符合医保报销政策，不易带来药品浪费；药品一品多规带来的安全用药风险；药品带量任务预期监管难度等。

3.2.2 政策培训。国家组织药品集中带量采购和使用，需要依赖临床医生与患者沟通，完成使用药品的更替。只有确保临床医生“知其然，且知其所以然”的情况下，才能取得更积极的配合和执行。培训的内容一般包括以下内容：国家制定政策的初心与目标；改革的具体内容、执行时间及执行范围；本院涉及的品种及相关调整；质量一致性评价的国内外做法及信誉度；与患者沟通的方式及措辞；出现紧急情况的应对举措等。培训可设置多个层级，对于重点科室（如心脏中心、审计内科）、重点岗位（如门诊组长、签到护士、咨询台）开展专项专题培训。培训还应全面覆盖，确保返聘专家、总值班、志愿者等人员都充分知晓。

3.2.3 绩效引导。绩效是指挥杆，带领团队和组织奔向共同的目标。绩效方案的制定包括以下几个方面：（1）确定考核对象，如是考核全院还是仅门诊或住院，是考核全部科室还是部分科室等。随着考核对象的增加，任务将由更多的人分担，但同时监管的难度亦增加。（2）确定考核指标，包括使用数量、使用比例等。使用数量较为简单具体，需避免冒进的风险；使用比例相对柔和婉转，但是需持续监测数量的完成情况。（3）确定考核频率，包括按月、按季度、按年等，一般依据考核指标的周期和医院现行绩效考核体系拟定。（4）拟定目标值，目标值的拟定应结合任务量和科室的既往运行数据，此外还应考虑到药品的转换难度，临床科室的管理难度等。（5）绩效的沟通与培训，确保临床科室理解被考核的内容以及需要完成的工作。（6）绩效的考核，对于数值类目标值，可以设定不同等级的考核结果和激励政策。比如低于80%是不合格，80%-100%是合格，100%-120%是良好，超过120%是优秀等等。

3.2.4 药品的安全合理使用。促进药品的安全合理使用，主要包括三个方面：一是加强对带量品种，尤其是相关替代药品的处方审核和点评，确保药品合理使用。二是加强一品多规宜混药品的风险管理，通过人员培训、药品摆放、信息提醒等多种手段，规避调剂差错风险。三是加强药品质量巡查与不良反应监测，确保及时发现问题。

3.2.5 其他相关工作。在政策执行前期还包括如何保障带量药品三十天完成结款，如何信息化推动中标药品优先选用等。在政策执行后期，主要是带量药品，以及相似可替代药品的使用数据监测，及时发现使用中的问题，并实施干预。

4 小结

国家组织药品集中带量采购和使用改革，是国家理顺医疗价格体系的重要一环，是响应社会发展和医务人员价值实现的全新布局，必将对医疗机构的运行、国内药品企业的转型升级、国内药品价格形成体系产生积极而深远的影响。■