孟丽君

（沈阳市医疗保障局 沈阳 110002）

作为国家组织药品集中采购和使用试点的“4+7”城市之一，沈阳市自3月20日启动试点以来，药品集中采购和使用工作平稳有序进行，总体情况良好。

1 开展“4+7”试点城市带量采购的背景和条件

1.1 药品采购制度改革的要求

2015年2月，国务院办公厅下发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号），首次提出“招采合一、量价挂钩”，要求“落实带量采购”，达到破除以药补医机制和降低药品虚高价格的目的；要求“医院按照不低于上年度药品实际使用量的80%制定采购计划和预算，并具体到品种、剂型和规格，每种药品采购的剂型原则上不超过3种，每种剂型对应的规格原则上不超过2种，兼顾成人和儿童用药需要。”

1.2 上海市药品带量采购先试先行

2015年至今，上海市医保局共进行三次药品带量招标采购，分别采购3种、6种、17种药品，采购数量以全市公立医疗机构每个品种年使用总量的60%左右作为招标采购药品数量，通过以量换价，实现药品价格大幅度降低。三年运行结果显示，平均降价幅度超过50%。

1.3 带量采购具备了制度环境

国家医疗保障局成立后，整合了药品招标采购、价格管理和医保基金支付等管理体制。2018年，药品集中采购的制度环境发生了积极变化。一是仿制药一致性评价工作取得明显进展，部分仿制药达到和原研药质量疗效一致水平，为公平竞争提供了质量基础。二是抗癌药降价带来了降低药价的政策环境和舆论氛围，社会对使用价格适宜的优质仿制药关注程度明显提高。这些变化为国家组织药品集中采购试点提供了良好的制度环境和社会氛围。

2 沈阳市药品集中采购和使用的运行情况

2.1 平稳启动药品集中采购工作

2.1.1 按时完成启动前的各项准备工作。沈阳市政府为了做好药品集中采购工作，在1月份成立药品集中采购和使用领导小组。领导小组办公室设在市医保局,由姜有为市长任组长，为做好药品集中采购和使用提供组织保障。市政府办公室于2019年1月29日下发《沈阳市开展国家组织药品集中采购和使用试点工作的实施方案》（沈政办发〔2019〕4号），并于3月20日前制定下发了8项有关药品供应、药品质量、周转金预付、采购量以及对医疗机构的激励措施和约束机制等方面的配套政策，明确责任人和时间节点，开展各类培训，有序推进准备工作。

表1 部分中选药品采购量

2.1.2 开展医疗机构督导，宣传相关政策。药品集中采购和使用试点启动之初，市医保局对全市34家三级定点公立医院开展现场督导调研，解答政策要求，了解医疗机构对本单位医务人员的宣传培训情况，以及中选药品采购和使用情况。

2.1.3 完善定点医疗机构协议内容，保证中选药品使用。在2019年定点医疗机构医保协议中增加采购中选药品的完成情况、中选药品使用情况和药品回款情况，纳入其年度医保考核指标之中，并与医保月结算和保证金返还挂钩。对完成采购量的医院，医保支付的结余部分医疗机构可以留存。

2.2 药品集中采购试点运行效果

2.2.1 中选药品采购量平稳增长，效果好于预期。自3月20日沈阳市启动药品集采工作以来，全市共有292家医疗机构采购和使用了中选药品。截至7月20日，全市累计采购25个中选药品（包含32个品规）总数量3269.29万片（粒/支），采购总金额5660.10万元，占全市采购总量的84.66%，其中11个品规已经超量完成采购任务（见表1）。

2.2.2 中选药品市场占有率提升，药品降价作用明显。沈阳市今年各医疗机构在辽宁省药品集中采购平台同期采购与中选药品同一通用名的非中选药品总数量为468.92万片（粒/支），采购总金额4186.08万元，中选药品的采购量是非中选药品采购量的7倍，中选药品在医疗机构使用量增幅很大，对非中选药品的替代作用明显。截至7月20日，全市中选药品与非中选药品的采购总量为3738.21万片，金额9846.18万元；与去年同期相比，25种药品总采购数量增加了1259.39万片，采购金额减少了8852.07万元。使用中选药品后，药价明显降低。

2.2.3 实行周转金预付，医疗机构回款周期明显缩短。沈阳市实行周转金预付制度，配送企业将药品配送到医疗机构，医保经办机构确认后，将周转金拨付到该企业的资金专户，配送企业即可从资金专户提取周转金，医疗机构按照平均30天回款周期返还药款。截至7月20日，医疗机构累计结算中选药品7638笔，定点医疗机构回款总金额为4695万元，回款率为100%。

2.2.4 中选药品供应充足，配送及时。中选药品供应是由药品生产企业自主选定的配送企业承担的，全市共有5家药品配送企业与16家药品生产企业签订配送合同。所有药品配送企业全部做到12小时响应、24小时配送，并按照1-2个月的采购使用量进行储备，药品供应充足。

3 沈阳市试点工作的特点

3.1 政策先行，为开展试点工作打下良好基础

沈阳市药品集中采购和使用试点工作得到了市委市政府的高度重视，各部门通力配合，精心谋划，周密部署。为了做好药品集中采购工作，市医疗保障局先后出台了《沈阳市落实国家组织药品集中采购和使用定点医疗机构医保管理办法》《沈阳市做好国家组织药品集中采购和使用中选药品周转金管理办法》《关于参保人员使用国家组织药品集中采购中选药品医保支付的有关通知》，并制定了与政策配套的带量购销合同、代收周转金委托书和集采药品采购专用账户资金监管协议。沈阳市卫健委2月26日下发了《关于印发沈阳市医疗机构做好中选药品临床配备使用考核办法的通知》（沈卫办发〔2019〕46号）；沈阳市市场监管局出台了《关于做好集中采购和使用药品质量监管工作方案》（沈市监发〔2019〕31号）。在带量采购试点启动前，所有配套措施全面落地执行，为试点工作顺利开展奠定了基础。

3.2 科学施策，强化对采购和使用过程管控

3.2.1 扩大中选药品采购主体。沈阳市在分解下达中选药品采购总量时，将定点医疗机构中的部队医疗机构和三级民营医疗机构纳入采购主体，以这些医疗机构2018年与中选药品同一通用名的使用总量的50%作为该医疗机构采购中选药品的任务量。其他民营医疗机构自愿参与，所有拟采购和使用中选药品的民营医疗机构，经提交申请，与生产企业或生产企业指定的配送企业签订协议后，可以在辽宁省药品集中采购平台采购中选药品。

3.2.2 加强对医疗机构培训。3月20日沈阳市药品集采工作启动当日，市医保局对全市定点医疗机构开展国家集中采购药品试点工作情况进行现场指导检查。从总体情况看，各医疗机构都能认真落实相关文件精神，积极开展院内培训，在院内宣传国家药品集采工作实施方案的政策、讲解仿制药一致性评价内容、宣传相关医保政策、探讨医患沟通策略。

3.3 强化管理，确保中选药品采购和使用

沈阳市从三方面强化管理，确保中选药品的采购和使用。

3.3.1 医企协议签订到位。目前，配送企业与生产企业的订购协议都已完成，配送企业与医疗机构的订购送货协议除医院变更、注销等原因未签外，已完成了协议的签订。配送企业按照要求，对4+7的中选药品都进行了单独货位存放、价格单独登记、药品单独配送、发票单独编号登记。

3.3.2 预付周转金支付到位。沈阳市根据联采办下达的中选药品采购量，测算药品总金额为7532万元，首次在协议签订后5个工作日按50%划拨3766万元作为周转金预付至周转金专用采购账户。

3.3.3 中选药品宣传到位。制定了宣传方案，分析主要风险点，关注舆情社会热点，及时回应社会各方诉求；通过新闻主流媒体、沈阳网“微民生”访谈、医院宣传栏、印制宣传单等多种方式，多渠道、多视角宣传药品集中采购和使用的重大意义，让患者了解降低药价带来的实惠，让医务人员了解使用中选品种的工作要求。

3.4 平台监管，确保医保基金安全

沈阳市建立了药品集中采购监督管理跟踪平台，连接医保中心、配送企业、医疗机构、银行，并与银行系统进行了对接，实现了对配送企业周转金使用、医疗机构回款信息的实时采集和跟踪，即对“票据流”“基金流”实现全链条监管。

通过平台来验证配送企业开具给医疗机构的发票，打通了票据流、资金流，实现了对集中采购药品周转金使用监管、票据监管和回款监管。为确保医保基金安全，经办机构设立了中选药品资金专用账户，并对专用资金账户进行监管；同时对配送企业实行发票跟踪监管，实现药品来源和价格追溯。对配送企业使用周转金监管，确保周转金合理使用，保障医保基金安全。

4 运行中发现的问题及应对措施

4.1 中选药品使用量增幅较快

中选药品降价后，特别是部分药品降价幅度大，如“恩替卡韦”降价幅度达96%，相对于沈阳市周边城市形成“价格洼地”，部分外埠患者到沈阳自费开取中选药品。对此，沈阳市要求各公立医疗机构严格按照处方管理规定不准开具大处方，同时需做好患者实名就医，通过数据比对分析，对发现可能将中选药品流入非法渠道的患者姓名和就诊医疗机构及时上报市卫健委和医保局。

图1 沈阳市4-6月药品采购量与药品采购金额对比图

4.2 医疗机构暂停供应原研药

在4+7推进的过程中，沈阳市共接到8名患者反映在个别三级医疗机构开不到原研药品。针对这一问题，沈阳市医保局首先了解药品断供的原因，协调医院解决。通过走访发现，停供的主要原因是医疗机构担心中选药品采购量完不成而暂停供应原研药。针对此类现象，加大宣传力度，制作中选药品宣传展板，发放到医疗机构，做好院内宣传，引导患者使用中选药品。同时要求医疗机构加强医务人员培训，在保障中选药品用量的前提下，对不肯接受中选药品的患者可适量采购价格适宜的非中选药品，不搞“一刀切”。

4.3 重点监控品种的使用量略有增加

药品集中采购运行后，除了对中选药品、同一通用名的非中选药品采购和使用情况进行监测外，还按照国家联采办的监测方案的要求，从4月份起，每月对50种重点监控品种进行采购量和采购金额监测。通过监测发现，重点监控品种使用量有所增加。4-6月份监测数据如对比图所示（见图1）。针对这一现象，我们在继续监测的同时，进一步分析摸清原因，有针对性地施策，促进合理用药。

5 对带量采购工作的思考

按照国家医疗保障局关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见（医保发〔2019〕18号）的要求，“各试点地区要妥善做好集中采购药品医保支付标准与采购价的协同。”“对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，原则上以集中采购中选价作为该通用名药品的支付标准，医保基金按相同的支付标准进行结算。患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以内部分由患者和医保按比例分担。”“低于中选价格的，以实际价格为支付标准。同一通用名下未通过一致性评价的仿制药，不设置过渡期，2019年支付标准不高于中选药品价格。”

目前沈阳市和其他部分试点城市对于非中选药品的医保支付标准，均是按照患者使用价格高于中选药品的同一通用名药品，提高个人自付比例的方式。由于此次带量采购也带来了其他药品降价，因此，患者在使用非中选药品时，个人负担增加不明显，这就为明年继续实施带量采购带来了一定难度，建议在明年调整支付标准时，逐步过渡到以集中采购中选价作为该通用名药品的支付标准。同时，加大宣传力度，让患者充分了解政策，用上质优价廉的好药，充分享受改革红利。