吴伟东，杨凯超

2018年国务院发布《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号），提出工作目标：到2020年，城乡每万名居民拥有2～3名合格的全科医生；到2030年，城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生，全科医生队伍基本满足健康中国建设需求［1］。但目前，我国合格的全科医生数量不足，岗位胜任力有待提高［2］。如何提高全科医生的职业吸引力，优化并稳定全科医生队伍，实现并发挥“守门人”的作用，已经成为全科医生培养的热难点问题。在住院医师规范化培训（住培）阶段开展全科医生的亚专长培养，或许是解决上述问题的可行、有效途径。在住培阶段开展亚专长全科医生（GPwSI）的培养，可以提高全科医生的岗位胜任力，增强其核心竞争力，并逐渐改善居民对大医院医生和基层医疗卫生机构全科医生的传统认知［3］。另外，国家级全科住培基地均为三级甲等综合医院，具有师资强、病种多、条件好的特点，可以为在住培阶段开展GPwSI培养提供有力保障。本文主要介绍了浙江省丽水市中心医院在住培阶段开展皮肤专长全科医生的培养工作，并总结培养效果和不足之处，以期为其他地区GPwSI培养工作的开展提供参考。

1 在住培阶段开展GPwSI培养的意义及必要性

GPwSI的概念于2000年由英国国家卫生服务计划首次提出，是指经过培训和认证，可以提供一些延伸服务的全科医生，这些延伸服务传统上是由二级专科医生提供［4］。英国国家卫生服务计划提出，培养GPwSI的目的是给患者提供专业的家庭治疗，缓解专科医生资源紧缺的压力［5］。全科医生可以通过一系列途径来发展其特长领域，GPwSI培训包括基础培训和专长培训，专长培训包括其所属专长领域的常见病诊断管理及对应的核心技能。发展GPwSI可以将全科医生在基本医疗服务中独特、深入的知识带入专科临床领域，能更好地从生理、心理、社会各层面解决居民的健康问题，更符合生物-心理-社会医学模式。结合我国全科医生培养现状，在住培阶段开展GPwSI培养具有一定的必要性。

1.1 提高全科住培吸引力 目前临床医学人才培养的现状和前景不容乐观［6］，尤其是作为居民健康“守门人”的全科医生，存在职业发展前景不清晰、整体素质有待提高、社会认可和信任度不高等问题。住培是医学继续教育的重要组成部分，是培养高素质人才的主要途径［7］，但目前的全科住培招生存在困难。在此阶段开展GPwSI培养，发展全科医生的亚专长，一方面可以提高其提供基本医疗服务的能力，使其真正承担起分级诊疗中的首诊重任，另一方面也可以扭转居民对基层全科医生的传统观念，有利于全科医生的职业发展，提高全科住培的吸引力。

1.2 提升全科医生临床诊治能力的需要 经研究证实，通过规范化培养的全科医生在临床业务能力方面已经有了明显提高［8］，但与全科医生的知识技能要求相比仍存在一定差距［9］。在全科住培阶段，部分基地缺乏教学概念和体系，存在重视公共卫生学习而忽视临床诊治能力培训的错误观念。全科医生在基层不仅要为居民提供公共卫生服务，更要为居民提供基本医疗服务，因此住培阶段要注重培养能够解决居民常见病、多发病的全科医生。在“全面”的基础上，强化对某一特殊专科兴趣的培训，培养出具有基本解决该专科多发病、常见病诊治技能的全科医生。

1.3 满足患者的基层就医需求 目前，我国全科医生队伍的整体素质与服务水平有待提高，居民不愿意选择基层首诊的首要原因是认为基层医务人员技术水平低［10］。而且，居民对基层全科医生开展专科适宜技能的需求越来越高［11］。全科医生需要掌握1～2项亚专长，才能更好地满足居民的基本医疗服务需求，才能更好地实现基层首诊，降低社区转诊率，促进分级诊疗。

1.4 顺应时代发展的需要 由于全科医生职业认同感不高、执业前景不明晰，导致基层医疗卫生机构留不住人才，也较难招到合格的全科医生［12］。当全科医生具有属于自己的亚专长，其临床诊疗水平会提高，职业认同感会提升，对患者的吸引力也会提高，这是一个良性循环，有利于我国新医改目标的实现。

本文要点和局限性：

目前，我国已经开始尝试亚专长全科医生（GPwSI）的培养，部分地区参考英国模式，在继续教育阶段进行，也有部分地区尝试在住院医师规范化培训（住培）过程中或之后的阶段进行。

本文介绍的丽水市中心医院是在住培阶段开展GPwSI培养，亚专长培养内容为皮肤科常见病、多发病。初次招录的GPwSI学员为4名，由全科医学科、皮肤科教师共同带教，参照2个学科的教学大纲制定培养方案（第二年度安排学员在皮肤科门诊学习2个月、病房学习1个月，第三年度巩固学员的皮肤科诊治能力）。同时，开展了针对性的师资培训，建立了师资激励机制和淘汰机制，以及学员激励机制。培训结束后，学员的成绩和反馈良好。但本文仅为一家综合医院住培基地的经验分享，初次纳入的GPwSI学员数量较少，缺乏严格的成效分析。因此，本文可以给其他地区开展相关工作提供参考，但在培养方案、培训考核等方面仍有待进一步完善。

2 在住培阶段开展GPwSI培养的探索与实践

为提升全科住培的吸引力和认同感、更好地发展全科医学科，丽水市中心医院对全科住培医师开展了皮肤科亚专长的培训模式探索，具体介绍如下。

2.1 基地与师资 丽水市中心医院是综合性三级甲等医院、国家级住培基地，建有全科医学科、皮肤科、内科、外科、儿科、妇产科等18个培训基地，住培教学经验较为丰富［13］。全科医学科、皮肤科的带教教师具有一定住培带教经验，可以胜任全科住培医生皮肤亚专长的带教，且2个培训基地的教学管理工作规范，这均为住培阶段的GPwSI培养奠定了基础。

2.2 培训方案 参照全科医学科和皮肤科的教学大纲，整合制定《全科住培医师皮肤科亚专长培训方案》（见表1）。第一年度轮转计划主要是让学员形成全科理念，了解社区服务门诊系统、社区常见症状的诊断思路、社区的处理、社区急诊状况的识别、全科医学相关制度等；主要安排内科、急诊科学习，以提升临床常见病的诊治与处理能力。第二年度的轮转计划主要是提升学员的全科服务能力，全科门诊+病房学习共3个月，主要学习全科门诊的接诊技巧，以及SOAP（S：subjective，O：objective，A：assessment，P：plan） 病历书写，使其更好地掌握社区常见病的诊断思路与处理流程；安排GPwSI培养学员的皮肤科门诊+病房学习3个月，利用图库展示结合以问题为基础的教学（PBL）对其进行皮肤科常见病、多发病的诊治与处理培训；同时，要求学员学习外科的动手能力和儿科的常见病诊治。第三年度轮转计划主要是为了巩固学员的全科实践能力，同时加强其临床思维的培养和临床处理能力的提升；另外，巩固GPwSI的皮肤科诊治能力。需要注意的是，在住培期间，皮肤科GPwSI需要参与全科医学科、皮肤科下午/晚上举行的每月2次的小讲课和教学查房，每一季度进行全科医学科、皮肤科的理论和技能季度考核，以及年度考核、最终的结业考核。若季度考核、年度考核不合格，需要进行补考。3年住培期间考核合格次数＞80%，才可确认为完成了皮肤科亚专长的培训。

2.3 学员招录 GPwSI培养以自主报名形式开展，由技能培训中心主任、全科医学科教学主任进行笔试和面试筛选，最终筛选出成绩较优秀且对皮肤科感兴趣的全科住培学员4名。4名学员均于2015年8月开始参加住培，培训严格按照上述方案进行。

2.4 过程管理和激励机制 根据制定的培训方案，为加强学员培训的过程管理、规范出科考核，本院成立了考核小组，成员为技能中心主任、全科医学科教学主任、皮肤科教学主任。同时，为了加强全科医学科、皮肤科及其他参与全科住培带教教师的教学能力，本院定期开展师资带教培训，同时建立了教师的激励机制和淘汰机制，以确保拥有一支高水平的带教师资［14］。为提高学员的亚专长培养积极性，对于在培GPwSI，本院给予其额外补助每年每人5 000元。

2.5 培训效果 4名参加皮肤科亚专长培训的全科住培医师于2018年7月结业。在皮肤科理论和技能考核中，4名学员均合格，且3名学员成绩排在前50%。表明其掌握了皮肤科常见病、多发病，如过敏性皮炎、湿疹、痤疮、尖锐湿疣等。在回馈调查中，学员均表示3年培训的收获颇多，除全科医学理论知识和技能外，又掌握了一项专科技能，提升了全科医生职业的吸引力，希望未来可以开展更多亚专长培训。

表1 全科住培医生皮肤科亚专长培训方案Table 1 Training program of GPwSI in dermatology

3 讨论

目前，我国已经建立起相对完善的全科医师教育培训体系，但尚无完善的全科医师持续职业发展的有效体系。全科住培是建立全科医学教育体系的核心，是培养全科医生、提高我国基层医疗卫生服务水平的主要措施和主要途径，也是完善我国毕业后医学教育系统的重要组成部分。创新住培模式［15］、开展全科住培医师亚专长培训，不仅可以提升全科医生的临床服务能力，而且可以提升全科医生的职业吸引力，有利于优化并稳定全科医生队伍。

本院尝试在全科住培阶段开展皮肤科亚专长培训，4名结业学员均顺利通过住培结业考试，其中3名学员成绩在前50%，并在皮肤科理论和技能考核中均合格，培训效果和学员反馈较好。但在培养过程中，存在着参培学员数量少、相关体制不完善、培训后评价体系欠健全、培养定位不清晰、亚专长专业探索较少等问题［3］，这些问题有待进一步讨论、探索及完善。同时建议：（1）可以有更多的医院参与亚专长培养，并且在亚专长方向的选择上给予更多的选择；（2）在政策支持方面，希望未来可以由基地层面或省市级卫生健康委给完成亚专长培训的学员颁发相关合格证书。综上所述，全科住培医生亚专长培训应该在探索和思考中前行，在日后的实践中不断改进和完善，希望本文可以为各地相关工作的开展提供参考。

作者贡献：吴伟东进行文章的构思与设计、文章的可行性分析、论文撰写，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；杨凯超进行文献/资料收集与整理、论文修订。

本文无利益冲突。