卢 洁

深圳市龙岗区第二人民医院产科，广东深圳 518112

隐性脐带脱垂和脐带脱垂为疾病的不同阶段，胎膜未破时脐带位于胎先露前方或一侧为隐性脐带脱垂（也称脐带先露），胎膜破裂后脐带脱出于胎先露的下方，经宫颈进入阴道，甚至经阴道显露于外阴，为脐带脱垂（也称真性脐带脱垂）。脐带脱垂在产科并不常见，是一种产科急症，对母体生命安全影响不大，但往往导致胎儿急性缺氧，甚至死亡，是产科紧急剖宫产及阴道助产指征。本文回顾性分析本院收治的15 例脐带脱垂及1 例隐性脐带脱垂患者的诊治过程及母儿结局，总结经验及教训，以期对脐带脱垂患者的诊治提供参考，改善母儿结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010 年1 月～2017 年12 月在本院住院分娩的孕妇共21 485 例，诊断脐带脱垂15 例，隐性脐带脱垂1 例，发生率为0.074%。

1.2 方法

回顾性分析15 例脐带脱垂及1 例隐性脐带脱垂患者的一般情况、诊治经过及母儿结局，并对10例胎盘病理检查报告进行分析。

1.3 诊断标准

（1）脐带脱垂的诊断标准：胎膜破裂孕妇，电子胎心监护（胎监）提示胎动或宫缩时频发不同程度变异减速甚至延长减速；阴道检查在胎先露以下的侧方或前方触及有搏动感的条索状物。（2）隐性脐带脱垂的诊断标准：胎膜未破孕妇，胎监可正常，但彩色多普勒超声（彩超）检查提示脐带先露。（3）脐带过长的诊断标准：脐带长度＞100cm。（4）帆状胎盘及球拍状胎盘的诊断标准：分娩后检查胎盘，脐带附着在胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘为帆状胎盘，脐带附着在胎盘边缘为球拍状胎盘。（5）小于孕龄儿（small for gestation，SGA）的诊断标准：新生儿出生体重低于同胎龄应有体重第10 百分位以下[1-2]。

2 结果

2.1 一般资料

孕妇平均年龄（29.54±2.22）岁（17 ～41 岁），初产妇7 例，经产妇9 例，孕次1 ～5 次，产次1 ～3次，定期产前检查8 例（产检7 次以上），不定期产前检查5 例，从未产前检查3 例，1 例孕周为30+2周，其余孕周为37 ～41 周，头位11 例，臀位4 例，横位1 例，1 例合并妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），2 例合并轻度子痫前期，胎膜早破6 例，部分性前置胎盘1 例，低置胎盘1 例，脐带绕颈1 周3 例，其中1 例并有脐带过长，脐带真结1例，入院后完成胎监11 例，羊水清11 例，Ⅰ度污染1 例，Ⅱ度污染2 例，Ⅲ度污染2 例。胎盘送病理检查10 例。

2.2 诊治经过

隐性脐带脱垂1 例，孕38+3周时彩超提示臀位，脐带先露，入院次日行剖宫产术，其余孕妇均临产后诊断。1 例宫口开大2cm 时胎监出现频发重度变异减速，阴道检查S-2，胎膜未破，行人工破膜了解羊水性状，见羊水清，脐带脱出于宫颈口外，急诊剖宫产。其余14 例胎膜早破6 例，进入产程后胎膜自破8 例。其中5 例首次阴道检查即发现脐带脱垂，未行胎监，5 例中1 例为经产妇，臀位，宫口开全，行臀牵引术，1 例为120 出诊时诊断脐带脱垂，故直送手术室剖宫产，其余3 例均在产房急诊剖宫产。1例胎膜早破患者，宫口开大2cm 时阴道检查过程中再次发生胎膜破裂，脐带脱出于胎头侧方，胎监为Ⅰ级胎监，急诊剖宫产，其余8 例患者均为临产后持续胎监出现频发的与宫缩相关的不同程度的可变减速甚至延长减速，伴或不伴羊水污染，阴道检查均于胎先露以下的前方或侧方触及搏动的脐带，明确诊断，其中宫口开全经产妇2 例，1 例行产钳助产，1 例臀位，早期早产，患者及家属拒绝剖宫产，行臀牵引术，其余孕妇，均以急诊剖宫产结束分娩。见表1。

2.3 母儿结局

1 例隐性脐带脱垂孕妇行择期剖宫产，15例脐带脱垂孕妇，诊断至胎儿娩出平均时间为（25.54±3.33）min（7 ～57min），产钳助产1 例，臀牵引术2 例，急诊剖宫产术12 例，手术室剖宫产5例，产房剖宫产8 例，腰硬联合阻滞麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）3 例，连续硬膜外阻滞麻醉（continual epidural anesthesia，CEA）1 例，局部麻醉9 例，腹部横切口6 例，直切口7 例，局部麻醉手术患者均述术中疼痛难忍，对腹部切口美观度不满意，但未出现脏器损伤、产后出血、产褥感染等严重并发症，术后经过顺利，腹部术口均如期愈合。

新生儿男10 例，女6 例，1 例早期早产儿出生体质量为1000g，其余新生儿出生平均体质量为（3098.67±100.36）g（2500 ～3700g），其 中SGA3 例，1 例产钳助产新生儿1、5min Apgar 评分分别为2 ～8 分，1 例臀牵引术出生早期早产儿，1、5min Apgar 评分分别为1 ～1 分，2 例剖宫产出生的新生儿1、5min Apgar 评分分别为5 ～9 分，其余新生儿出生后Apgar 评分正常，早期早产儿死亡1 例，因新生儿窒息、羊水污染转新生儿科5 例。见表2。

3 讨论

3.1 脐带脱垂的病因

脐带脱垂多发生于先露不能良好衔接时，如胎位异常、胎头高浮、胎儿过小，脐带过长及球拍胎盘、胎盘低置也可以增加脐带脱垂的可能性，羊水过多时，羊膜腔压力增高，胎膜破裂时脐带可能被羊水冲出[2]。本院发生的脐带脱垂，符合以上常见的发病原因，但未发现羊水过多情况，并有轻度子痫前期、GDM 等合并症出现，分娩时普遍触及脐带张力较低，产后检查脐带，一些病例脐带较细，胎盘病理检查提示脐带直径0.8 ～1.9cm，并有脐带水肿，过度扭转，脐静脉炎，脐动脉炎，脐带局部出血，脐带小血肿等病理情况，考虑脐带脱垂除外上述原因外，还与脐带自身发育缺陷及其他病理状况有关，导致脐带不能维持足够的张力，在重力作用下脱出于胎先露下方或侧方，甚至经宫颈脱出于阴道，这也可能是胎膜早破是产科最常见的妊娠期间病种[3]，而脐带脱垂却少见的原因。脐带病变造成胎儿血供受限，影响胎儿与母体进行物质和气体交换，所以胎儿体重普遍偏小，分娩过程中可能发生

羊水污染。此外，相关资料表示[4]，人工破膜后的脐带脱垂在大多数病例中都出现（62%）。进一步研究发现，在宫颈扩张＜ 6cm、胎头任何位置和宫颈扩张＜ 6cm、胎头位置 ≤ -3 时，人工破膜发生脐带脱垂风险增高[5]。因此，临床上人工破膜前需仔细评估，尽量减少人为因素导致的脐带脱垂。

表1 16例脐带脱垂孕妇的诊治经过

表1 16例脐带脱垂孕妇的诊治经过 续表

3.2 脐带脱垂的诊断

本院隐性脐带脱垂的诊断极低，往往都是发展至脐带脱垂才作出诊断。追踪患者门诊产检时或入院后未临产、胎膜未破时所行胎监[5-6]，无应激实验均为反应型，并未出现伴随胎动的胎心率减慢或减速，这可能与先露未对脐带造成明显压迫有关，而临产及胎膜破裂后的孕妇，胎监基本都出现与宫缩相关的频发的程度不同的可变减速甚至延长减速，但胎心率基线正常，中度变异[7-8]，有或无加速，可伴有羊水污染，并未出现胎心基线慢、平直的情况，以上胎监表现与第8 版及第3 版《妇产科学》不尽相同。所以，胎监对临产前的隐性脐带脱垂无明显诊断价值，需要详细的彩超检查作出诊断[9-10]，建议所有孕妇定期产检，若有脐带脱垂的高危因素存在，需警惕其发生，并需注意，脐带绕颈也并非发生脐带脱垂的保护因素，妊娠晚期彩超检查时应注意探查先露前方及侧方是否有脐带血流出现，努力提高脐带先露的检出。已临产孕妇需要持续胎监，若出现与宫缩相关的频发的程度不同的变异减速或延长减速，需及时行阴道检查[11-12]，必要时经会阴或阴道行彩超检查明确诊断，尽早发现脐带脱垂。

3.3 脐带脱垂的治疗

对于脐带脱垂孕妇，无论隐性或真性，取侧向脐带脱出的对侧，头低臀高位可以减轻先露对脐带的压迫。彩超诊断的隐性脐带脱垂，若脐带位于先露前方，改变体位后脐带自行还纳的可能性不大[13-14]，胎膜破裂后即成为脐带脱垂，大多需要急诊剖宫产，若脐带脱出于阴道口外，胎死宫内的风险大增，不论何种胎先露，均应行择期剖宫产术。对于经产妇，头先露，超声检查提示脐带位于胎头侧方，可通过改变体位期待脐带自行还纳，但需与孕妇及家属做好充分沟通，取得理解，不能排除胎膜破裂时发生脐带脱垂。有脐带脱垂高危因素的孕妇，胎监出现与胎动或宫缩相关的变异减速或延长减速，应考虑脐带脱垂可能，阴道检查要仔细，慎行人工破膜，同时应杜绝无指针的人工破膜，减少脐带脱垂的发生。脐带脱垂的结局，取决于为减轻胎儿脐带压迫、使胎儿在子宫内复苏和加快分娩所采取的干预措施的及时性和适宜性[15]。脐带脱垂患者，建议剖宫产术结束分娩，特别是头先露患者，不建议产钳助产，因为即便脐带脱垂于胎头旁，脐带还纳仍困难，安放产钳后加重对脐带压迫，而臀先露患者，先露对脐带压迫相对较轻，充分评估阴道助产可能性，手术医生有丰富的阴道助产经验，可慎行臀牵引，新生儿结局好于产钳助产。脐带脱垂是产科Ⅰ类剖宫产（30min 内娩出胎儿）指针[16]，往往在局麻下手术，建议选择腹部直切口剖宫产，避免发生胎儿损伤及新生儿窒息。至于胎儿娩出时间及手术地点、麻醉方式的选择，与脐带脱垂的程度有关。若脐带脱垂于胎先露前方阴道内甚至脱出于阴道口，脱出较长，不宜搬动患者，应将脐带还纳于阴道内，就地施行局部麻醉下腹部直切口剖宫产术，尽快娩出胎儿，抢救胎儿生命。若脐带仅脱出于胎先露侧方刚显露于阴道内，脱出极短，孕妇取侧向脐带脱出的对侧，头低臀高位，胎监趋好，转运手术室在CSEA 下行剖宫产是可行的，本院近年即参照该标准治疗脐带脱垂孕妇，并未增加新生儿窒息的发生[7]。建议产程中积极使用CSEA 分娩镇痛，除减轻孕妇分娩痛苦外，对于产程中出现需紧急处理的意外情况，可以通过硬膜外导管加药，快速达到手术麻醉要求，缩短急诊手术时间。

总之，脐带脱垂是一种少见的产科急症，常造成胎儿急性缺氧甚至死亡，大多数孕妇需承受局部麻醉剖宫产的痛苦。脐带脱垂除外胎先露异常，胎儿过小，脐带过长，球拍胎盘等高危因素外，可能与脐带的自身发育异常及某些病理状况有关。定期产前检查，晚孕时详细的彩超检查可能发现脐带先露，提高隐性脐带脱垂的诊断率，制定合理的诊疗计划，改善母儿结局。临产后的孕妇应该持续胎监，若出现频繁的变异减速甚至延长减速，需立即仔细行阴道检查，必要时可经会阴或阴道彩超检查以明确诊断，慎行人工破膜。脐带脱垂首选剖宫产结束分娩，可避免新生儿重度窒息的发生，至于胎儿娩出时间与脐带脱垂严重程度有关，要求30min 内娩出胎儿值得商榷，应在保证胎儿安全的情况下尽量减少母体的痛苦和损伤。

针对脐带脱垂这一少见的产科急症，目前已有的跨专业、多学科产科急救团队培训项目和模拟场景演练，以提高医务人员危机识别和管理技能，所有参与者必须认识和管理由于脐带脱垂造成的胎儿窘迫[8]，并以紧急手术的方式作出反应。据研究，这类培训可以改善团队合作，但是否会影响长期的儿科结果，如脑瘫发生率，仍需要进行长期随访研究[9]。