田向阳 张 岭 孙来广 郭武军 薛艺红

河南省新乡市中心医院神经外科，河南新乡 453000

动脉壁出现局限性或弥漫性的扩张或膨出，进而形成动脉瘤，其在颅内动脉的发生率远高于颅外。后循环动脉瘤处于颅内较深位置，周围解剖结构较为复杂，且与脑干重要结构相邻，进而增加了外科手术难度和风险。目前开颅手术与血管内栓塞是治疗后循环动脉瘤最常用的方法，而开颅手术对位置较深的脑动脉瘤治疗效果不佳，存在创伤大，术后并发症多等缺点，不利于患者预后[1-5]。血管内栓塞治疗具有恢复快，创伤小，改善患者神经功能状态等优势，因此本研究旨在对比开颅手术与血管内栓塞对颅内后循环动脉瘤患者的疗效及颅脑损伤因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年6 月～2017 年11 月我院收治的颅内后循环动脉瘤患者78 例，按治疗方式不同将所有患者分为对照组（n=39）和观察组（n=39）。对照组男22 例、女17 例，年龄33 ～70 岁、平均（45.7±3.3）岁，颅内动脉瘤直径0.64 ～1.73cm、平 均（0.76±0.23）cm，Hunt-Hess 分 级：Ⅰ级10例、Ⅱ级15 例、Ⅲ级8 例、Ⅳ6 例，临床症状表现：昏迷7 例、抽搐8 例、头痛及恶心呕吐24 例。观察组男21 例、女18 例，年龄35 ～74 岁、平均（46.3±3.4）岁，颅内动脉瘤直径0.68 ～1.71cm、平均（0.74±0.21）cm，Hunt-Hess 分级：Ⅰ级13 例、Ⅱ级17 例、Ⅲ级6 例、Ⅳ3 例，临床症状表现：昏迷10 例、抽搐7 例、头痛及恶心呕吐22 例。纳入标准：所有患者均符合欧洲卒中组织发布的关于颅内动脉瘤的诊断标准[6]，且经CT 血管成像（CTA）及数字减影血管造影（DSA）确诊为颅内后循环动脉瘤者；符合手术适应证者；发病后12 h 内入院者；术前Hunt-Hess 分级为Ⅰ～Ⅳ级者；所有患者家属均知情同意。排除标准：颅内其他位置动脉瘤患者；血管畸形所致脑出血患者；不能持续配合治疗者；有其他严重基础疾病影响本治疗效果者；合并其他严重心血管疾病及肝肾功能异常者等。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究已得到本院医学伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

入院后，所有患者均行降低颅内压、止血及脑脊液引流等常规治疗，术前采用CTA 和DSA 确定颅内后循环动脉瘤位置、大小等情况。对照组采用开颅手术治疗：平卧位，全麻，据患者病情选择合适手术入路。多采用翼点入路，在头部作弧形切口，对皮肤及下筋膜进行切除，剥离骨膜，由DSA 引导，确定动脉瘤位置，以2 个阻断夹夹闭动脉血管，待评定效果满意后，将引流管留置于硬膜下，对头皮进行缝合，数日后拔除引流管。观察组采用血管内栓塞治疗：仰卧位，全麻行气管插管。据已确定好的肿瘤位置及周围血管关系，将6 F 指引导管置入颈动脉，以微导丝引导，将微导管送到动脉瘤内，行电解弹簧圈栓塞，如需支架辅助，经微导丝引导，将微导管送到动脉瘤内后，再将支架导管送入载瘤动脉，然后继续填塞弹簧圈，直至动脉瘤消失，填塞完成后拔除导管，用沙袋压迫包扎穿刺点。术后两组患者均行降低颅内压、抗感染、控制血压等治疗，并定期行CTA 及DSA 检查，术后随访6 个月。

1.3 观察指标

（1）术后6 个月采用哥斯拉预后评分（GOS）[6]评估两组患者临床疗效：GOS 评分为4 ～5 分，症状完全消失或仍存在轻度神经中毒症状，但生活能自理为良好；GOS 评分为2 ～3 分，仍有重度神经中毒症状，但生活不需照顾或成植物人状态为差；1分为死亡；（2）分别于术前、术后24h 采集两组患者晨起空腹静脉血4mL，3000r/min 离心10min 取血清，于-70℃保存备用。采用酶联免疫吸附法测定血清颅脑损伤因子神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S-100β、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）水平；（3）分别于手术结束时，术后12、24h 采用流式细胞仪检测全血CD3+、CD4+、CD8+等细胞免疫细胞的比例，并计算CD4+/CD8+；（4）观察两组术后并发症的发生情况。

表1 两组患者手术前后血清颅脑损伤因子水平比较（）

表1 两组患者手术前后血清颅脑损伤因子水平比较（）

注：与术前比较，*P ＜0.05

组别 NSE（ng/mL） S-100β（μg/L） MMP-9（μmol/L）术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h对照组（n=39） 45.42±11.53 51.46±12.16* 1.12±0.25 1.13±0.21 22.13±8.36 20.18±7.42观察组（n=39） 45.91±11.64 40.50±11.43* 1.19±0.23 1.03±0.19* 22.71±8.47 16.53±6.19*t 0.187 4.101 1.287 2.205 0.304 2.359 P 0.852 0.000 0.202 0.030 0.762 0.209

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料及计数资料分别以（）及百分比（%）表示，并分别采用t 及χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

对照组良好23 例，差15 例，死亡1 例，良好率为58.97%（23/39）；观察组良好36 例，差3 例，死亡0 例，良好率为92.31%（36/39）。观察组良好率显著高于对照组（χ2=10.020，P=0.002）。

2.2 两组患者手术前后血清颅脑损伤因子水平比较

与术前比较，术后24h 对照组患者血清NSE 水平显著升高（P ＜0.05），血清S-100β、MMP-9 水平无显著变化（P ＞0.05）；术后24 h 观察组患者血清NSE、S-100β、MMP-9 水平显著降低；且均显著低于对照组（P ＜0.05），见表1。

2.3 两组患者手术前后细胞免疫功能比较

与手术结束时比，术后12、24h 两组全血CD3+、CD4+水平及术后24h 观察组全血CD8+水平显著升高，且观察组均显著高于对照组（P ＜0.05），术后24h 两组及术后12h 观察组CD4+/CD8+显著降低，且观察组显著低于对照组（P ＜0.05），术后12h对照组全血CD8+水平及CD4+/CD8+无显著变化（P ＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后细胞免疫功能比较（

表2 两组患者手术前后细胞免疫功能比较（

注：与对照组比较，#P ＜0.05

组别 时间 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+对照组（n=39） 手术结束时 52.85±2.70 24.01±2.24 26.37±3.48 0.91±0.37术后12h 58.02±3.72 28.36±3.53 25.14±3.32 1.13±0.81术后24h 63.26±6.80 31.75±4.08 24.05±2.27 1.32±0.97 F 1662.478 53.884 5.573 2.841 P 0.000 0.000 0.000 0.063观察组（n=39） 手术结束时 53.85±2.70 24.34±2.15 26.72±3.58 0.91±0.42术后12h 60.37±5.78 30.87±3.68 23.46±3.15 1.32±0.96术后24h 67.71±7.91# 35.28±4.38# 18.13±2.13# 1.95±1.07#F 54.475 94.903 80.661 14.316 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组术后并发症发生率为7.69%，较对照组的30.77%显著降低（χ2=6.686，P=0.010），见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较[

表3 两组患者术后并发症发生情况比较[

组别 脑血管痉挛 神经症状 脑积水 脑缺血 并发症发生对照组（n=39） 3（7.69） 4（10.26） 2（5.13） 3（7.69） 12（30.77）观察组（n=39） 1（2.56） 0（0.00） 1（2.56） 1（2.56） 3（7.69）χ2 6.686 P 0.010

3 讨论

后循环动脉瘤又称为椎-基底动脉瘤，是椎-基底动脉主干及其分支的动脉瘤，患者临床主要表现为突发剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍等症状[7]。后循环动脉瘤破裂后出血多位于脚间池、环池及终池部位，且其体积较大，破裂后致死率及致残率较高，因此早期诊断、及时治疗能在很大程度上挽救患者生命[8]。由于后循环动脉瘤复杂的解剖结构，采用开颅手术会有空间受限，易损伤周围血管神经的缺陷，同时术后易引发脑血管痉挛、脑水肿等并发症，甚至会出现脑出血，严重者会使患者出现生命危险，而血管内栓塞对患者创伤小，能避免机械性损伤，降低血管痉挛的发生率及手术风险。

有研究称[9-10]，脑血管疾病可导致神经细胞水肿变形和坏死，损伤脑毛细血管，使血脑屏障破坏，造成颅脑损伤。颅脑损伤后，血清NSE 从受损的神经细胞渗入到体循环中，使血液中NSE 水平升高，且与颅脑损伤程度呈正比，可作为评估颅脑损伤的特异性指标[11-12]。颅脑损伤导致外周血S100β浓度升高，诱发细胞凋亡，使神经阻滞损伤更加严重。有研究[13]称，颅内动脉瘤患者MMP-9 水平有不同程度的升高。由于手术的创伤性，颅脑手术可能加重颅脑损伤，也可能除去病因后使颅脑损伤减轻。血管内栓塞可降低动脉瘤瘤体的搏动效率，减轻瘤囊对动眼神经的搏动性刺激，同时可减小动脉瘤体积，消除或减轻动脉瘤对神经的搏动性冲击[14-15]。栓塞处理结合脑脊液腰大池引流，能使脑组织变软，且手术切口在发际内，无需暴露侧裂外侧颞叶部分，有效缩小了骨窗，避免了神经额支损伤，有利于患者术后恢复。另外，血管内栓塞可减轻蛛网膜下腔出血对神经的刺激，减轻患者神经受损情况，缓解患者临床症状，且能有效缩短手术时间，减轻手术给患者带来的疼痛，使患者更容易接受[16-17]。相关文献报道[18]，血管内栓塞术后交通动脉瘤患者NSE 水平显著低于开颅手术。本研究结果显示，观察组良好率为92.31%，较对照组的58.97%显著升高；与术前比较，术后24h 对照组患者血清NSE 水平显著升高，血清S-100β、MMP-9水平无显著变化，术后24h 观察组患者血清NSE、S-100β、MMP-9 水平显著降低，且术后24h 观察组显著低于对照组；提示血管内栓塞治疗颅内后循环动脉瘤疗效显著，可降低颅脑损伤程度。

中枢神经系统中的神经内分泌细胞、胶质细胞能产生细胞因子和补体等免疫活性因子，而免疫对神经系统的作用主要是通过细胞因子实现，免疫细胞产生的细胞因子除调节自身免疫功能外，也可调节神经内分泌系统[19]。淋巴细胞通过血脑屏障在中枢神经系统内发挥作用，神经系统受损能影响机体免疫功能的调节，而免疫功能紊乱又使神经系统受损更严重。动脉瘤患者的免疫功能受瘤体大小、创伤、应激等影响，以手术创伤中的应激反应为主要影响因素，会抑制患者的免疫功能，增加术后并发症的发生率[20]。血管内栓塞术中创伤较小，有利于改善患者的免疫功能，对组织损坏较小，减少术中动脉瘤的临时阻断时间，还可以减小对脑组织的牵拉，使脑血管痉挛、脑水肿等并发症发生率降低[21]。本研究结果显示，与手术结束时比，术后12、24h 两组全血CD3+、CD4+水平及术后24h 观察组全血CD8+水平显著升高，且观察组均显著高于对照组，术后24h 两组及术后12h 观察组CD4+/CD8+显著降低，且观察组显著低于对照组，术后12h 对照组全血CD8+水平及CD4+/CD8+无显著变化；观察组术后并发症发生率为7.69%，较对照组的30.77%显著降低，提示血管内栓塞对颅内后循环动脉瘤患者免疫功能影响小，术后并发症发生率显著低于开颅手术治疗。

综上，血管内栓塞治疗颅内后循环动脉瘤疗效显著，可降低颅脑损伤程度，且对患者免疫功能影响小，且术后并发症发生率显著低于开颅手术治疗，有利于患者身体恢复，值得推广应用。