王金玲 叶鑫璇 张丹丹 杨银兰

深圳市龙岗区骨科医院手外二病区，广东深圳 518116

我院于2014 年9 月成功为一名十指与双前臂同时离断患者实施了断肢、断指再植手术，术后获得满意功能恢复效果。手术案例由张子清等[1]著文于2016 年8 月发表在医学杂志。根据卫生部医药卫生科技项目查新咨询报告书（编号：44040315001）提示，十指与双前臂同时离断再植在国内、外文献中未见报道，是一项难度极大的手术。现对本例病例护理难点及护理对策报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，46 岁，因被裁料机切伤双前臂及双手1.5h 急诊入院。入院时神志清晰、伴有头晕、烦躁口渴、出冷汗的症状。生命体征为体温36.3℃，脉搏112 次/min，呼吸21 次/min，血压80/60mm Hg。伤情：左前臂自中下1/3 段不全离断，仅剩掌侧部分皮肤软组织相连，宽约3cm；左拇指自末节中段、

示中环小指自掌指关节处不全离断，仅剩掌侧少许皮肤软组织相连，宽约0.5 ～1.0cm。右前臂自中下1/3 段完全离断；右拇指指体挫伤严重，可见多处伤口；右示中环小指自掌指间关节处不全离断，仅剩指蹼少许皮肤软组织相连。各伤口创缘不齐、挫伤重、污染重、可见骨质、肌腱外露、伤口活动性出血。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 全身麻醉后，手术分A、B、C 三组在显微镜下进行再植手术。A 组对右前臂完全离断的右拇、示、中、环、小指在无血状态下实施断指再植。B 组行右前臂残端清创，尺、桡骨短缩，标记血管、神经、肌腱，待A 组再植完成后进行断肢再植。C 组左前臂先行清创、断肢再植，尺、桡骨钢针内固定，先行断肢再植，肢体血运恢复后，再实施断指再植。手术历时11h 55min，共吻合动脉23 条、静脉44 条、神经28 条、肌腱74 条。术后送ICU 监护15h，生命体征平稳后转入再植专用病房特护。

1.2.2 护理对策

1.2.2.1 解决患者术前低血容量性休克护理问题对策 迅速成立抢救小组，立即进行抗休克治疗。（1）恢复有效循环。由2 名护士负责建立和管理静脉通道，在患者右侧颈外静脉及左侧下肢大隐静脉分别留置20G 留置针，改善循环状况。同时协助医生做好伤口包扎、止血和固定。（2）保持呼吸道通畅。检查患者呼吸道，防止分泌物堵塞。给予氧气4L/min，保证足够的通气与氧合。（3）动态观察病情及维持心泵功能。密切观察患者病情变化，监测生命体征、意识、瞳孔、血氧饱和度、尿量等变化，动态监测。特别注意患者的血流动力学改变，判断患者循环功能状态。（4）积极做好术前准备。在抗休克的同时，做好配血、备皮、皮试等术前准备，并通知手术室、麻醉科做好准备，争取尽快手术治疗。

1.2.2.2 解决患者术后基础护理问题多的对策 （1）防止压疮的发生。术后卧气垫床，护士每1 ～2h 协助患者改变体位1 次，间歇性解除局部压力，骨隆突处加以保护。保护床单位的整洁和干燥，嘱其食用高蛋白、高热量、高纤维素、多维生素食物，保证营养的供给。每班进行1 次压疮风险评估表（Beaden）评分，评估患者患者皮肤状况。（2）保持排便通畅。增加食物中粗纤维含量，一日三餐主食中粗细粮合理搭配，日饮水量＞1500mL。保证水果的摄入，嘱患者每日进食一个火龙果，排便效果显著。辅以给予腹部按摩。患者取卧位，双膝屈曲，腹部放松。护士双手重叠，以大鱼际肌和掌根着力，顺着结肠的解剖方位，自右下腹向上经上腹部至左下腹方向环形轻柔地做腹部按摩。使腹部下陷约1cm，幅度由小至大，直至产生肠蠕动。每天早餐后30min 进行，或在排便前20min 进行。（3）预防深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的发生。启用 DVT 风险评估表进行常规评估。0 ～1分为低危，2 分为中危，3 ～4 分为高危，5 ～7 分为极高危。根据评分给予患者物理预防联合早期活动方法，予以气压泵治疗，每日1 次，同时指导患者在床上进行下肢主动活动（踝泵锻炼），避免膝下垫硬枕，适当抬高下肢，利于下肢静脉回流。嘱患者作深呼吸和有效咳嗽，同时加强对下肢肢端血供的观察，着重观察肢端皮温、肤色、足背动脉搏动、有无肿胀、疼痛和麻痹感。

1.2.2.3 解决术后血运观察难的对策 （1）加强病房管理，减少一切不必要的声、光刺激。术后将患者安置在舒适、安静、空气新鲜的病房内，室温维持在25℃左右，每天进行空气消毒2 次，30min/次。使用专用的肢体抬高垫，并适当加以约束，防止肢体摆动幅度过大。（2）重视疼痛管理，通过静脉途径留置PCA 泵，鼓励患者合理使用镇痛方法。PCA配方为：舒芬太尼2 ～ 3μg/kg ＋凯纷（氟比洛芬酯）100 ～ 150mg ＋托烷司琼5 ～ 10mg ＋生理盐水配成总量100mL；设置为持续输注速率2mL/h，单次给药剂量0.5mL，锁定时间15 ～ 20min，术后48h 拔管。结合安慰患者、分散注意力等辅助方法，使疼痛评分维持在0 ～2 分，保证患者处于无痛或微痛的状态，避免因疼痛刺激而诱发血管痉挛。（3）准确评估再植肢（指）体血液循环情况。多指、多节段、多肢体离断再植，增加术后血液循环评估的难度，不仅观察点多，而且易引起血液循环等连锁反应。观察点除了对十指末端进行血液循环的判断外，还需增加对断肢吻合处情况的观察。尤其是肿胀情况的判断，防止因组织损伤严重或伤口内出血形成血肿，造成肢体肿胀，从而压迫静脉，导致其回流受阻，引起血液循环障碍。（4）重视血管危象发生的规律，提高护士对血液循环评估的准确性。再植术后3d 是血管危象的高发期[2]，术后3d 内每30min观察记录1 次。夜间因迷走神经张力高、血管内膜损伤致血液动力学改变等原因很容易引发血管危象，同时该阶段也是高发时间段，尤其是02：00 ～ 06：00 ，所以要求护士要特别加强夜间巡视。安排高年资护士特护，实行A-P-N 模式排班，保证有两名护士值班。除血液循环观察记录外，每班护士对再植肢（指）体进行拍摄照片，将照片发送到科室微信群，起到连续性对比观察作用。本例患者在术后第3 天夜间出现右小指静脉危象，颜色呈暗红色、毛细血管反应慢、皮温略低、张力适中。立即报告值班医生，通过按摩、松开敷料处理，15min 后颜色转为红润、毛细血管反应恢复正常；30min 后皮温回升至正常。

1.2.2.4 解决术后康复时间长护理问题的对策 （1）心理辅导和治疗。心理康复是全面康复的一个重要内容，肢体伤残对患者造成巨大打击，导致患者一度产生悲观、焦急、抑郁等一系列心理问题。该病例损伤重，致残率高，医护针对性给予心理治疗，及时告知患者术后情况，鼓励和增强患者树立康复信心。使患者不仅在医疗上得到康复，而且在心理上、职业劳动上、社会生活上都得到康复。（2）更新康理念，应用“全程功能康复链”[3]。对于多指、多节段、多肢体离断再植来说，由于损伤严重、涉及组织多、平面多、牵涉到多个手指，故及早、正确、持续不断的功能锻炼，对功能恢复的优劣至关重要[4]。在康复治疗介入前，由主管医生、康复医生和康复治疗师及其他相关临床科的医师紧密联系，组成“跨科团队”为患者提供最佳的康复治疗。根据患者情况制定个性化的康复治疗方案，分早期、中期和后期3 个阶段进行，将日常生活能力（ADL）训练与患肢（指）功能锻炼相结合，注意循序渐进，医护给予正确指导与协助。（1）早期（术后1 ～4 周）：为组织修复愈合期，既要考虑吻合血管的稳定性，又要考虑指关节早期活动防止肌腱粘连。手术结束包扎伤口后，用石膏固定伤肢于屈腕25°～35°位，掌指关节屈曲45°和指间关节伸直位。术后10d 手部血循环基本稳定，制作手部背侧支具，开始主动屈伸活动指关节，每日4 次，每次10 遍。之后每周增加活动次数和活动幅度，予以物理治疗与作业疗法结合等法。（2）中期（术后5 ～8 周）：为肌腱、关节粘连期，取除石膏外固定，主动屈伸腕关节和指关节活动，适当被动活动指关节，应用限位活动支具，同时辅以超声、湿热敷等物理疗法，达到舒筋活血，松解粘连，软化关节的作用。（3）后期（术后9 ～12 周）：为恢复肌肉力量训练期，取除固定掌骨远端的克氏针，增加腕关节屈伸活动及掌指关节活动。应用关节被动运动器进行定时持续关节训练，但活动时不要过分用力，可行自主屈伸运动，如拿杯，握笔写字，逐步用手进行日常生活活动、家务工作和模拟职业训练。在康复训练过程中不仅要从治疗的方面出发，也要从预防方面考虑，注重整体康复，包括肘关节、肩关节等多关节、多系统康复训练。

1.3 观察指标及评价标准

据中华医学会手外科学会上肢断肢再植功能评定试用标准[5]，进行了上肢断肢再植功能评定和ADL 评定；TAM-总主动关节活动度测定法（total active movement，TAM）；评定方法[6]：100 ～80 分为优，79 ～60 分为良，59 ～40 分为差，＜39 分为劣；ADL 评定[7]：每项评定内容能完成良好计2 分；可以完成，动作不太好计1 分，不能完成计0 分。

2 结果

2.1 分析上肢断肢再植功能评定结果

本例断肢、断指再植全部成活。术后随访3 年，患者已于2016 年4 月重返工作岗位。上肢断肢再植功能评定左手得分72.5 分；右手得分66.95 分，综合表现为良，结果见表1。

表1 上肢断肢再植功能评定结果

2.2 分析ADL功能评定结果

ADL 评分左手得分15 分；右手得分为16 分。达到较为满意的效果，结果见表2。

表2 ADL功能评定结果

3 讨论

手部多平面离断创伤重、伤情复杂、手术部位多、再植难度大、技术要求高，同时对护理提出更高要求，安全、高效、优质的护理服务对提高再植术后成功率具有重要意义。术前在挽救肢体的前提下，首先保障患者生命安全，为再植创造有利条件。手术后的精心护理，严密、细致的血运观察，及时有效的并发症处理，保障患者顺利度过危险期[8]。适时、有效的心理支持与疾病知识宣教，再加上功能训练指导，对断肢（指）再植的成功起到事半功倍的效果。在护理过程中有以下几点体会：

（1）术前病情评估与处理。创伤后第1 小时在临床上称为“黄金1h”，这个阶段现场急救，中途转运、急诊救治情况直接决定了创伤患者的救治效果[9]。断（肢）指断指患者主要护理诊断为血容量不足，不但会引起休克，危及生命，还有可能因为不能耐受手术而丧失再植机会[10]。所以在处理时，既要注意专科情况，更要有全局观念。以挽救生命为前提，首先处理休克及其他复合损伤[11]。断（肢）指可用无菌纱布包裹放入4℃冰箱低温保存。同时迅速做好各项术前准备，尽量缩短断肢（指）缺血时间。（2）术后血管危象的处理。对损伤严重、吻合多条血管和多个吻合口的断肢（指）再植，其术后血循环危象发生的几率远远大于一般再植术，且发生时间为24 ～72h，所以在该阶段内要严密观察血运变化[12]。一旦发生动脉危象，立即排除诱因，可给予镇痛、解痉等措施。对于发生静脉危象，可采取松解敷料、伤口拆线、或切口放血等对症治疗[13]。以上情况经保守治疗治疗2 ～3h 后无改善者，需立即手术探查。切勿长时间等待观察，防止因局部不良情况而牵连影响到其他部位，延误抢救时机[14]。（3）术后功能康复训练。断肢（指）再植最终目的是最大限度恢复伤肢的外形和功能[15]。顾玉东教授曾说过只有花同样的精力与代价对待手术一样的对待康复，才会获得一个有功能的肢（指）体[16]。术后适时进行主动、被动训练，实施多种多样功能锻炼的康复治疗，能最大限度减少残障，促进患者手功能恢复，真正达到再植的预期目的，实现再植价值。