陈 敏

南方医科大学第三附属医院重症医学科，广东广州 510000

优质护理是影响ICU 重症患者预后情况的重要方面，一直以来我国护理人员的工作量大都是平均分配患者数量，但是这种护理管理方法不仅使患者不能得到很好的护理干预，还使得护理人员疲于应付，护理质量难以提升，因此探索更佳适合ICU 病房的护理模式一直是临床护理研究的重要课题[1]。分层护理是一种新型的护理管理模式，主要根据患者的具体情况进行精细分层，结合患者的具体情况进行个性化护理，在不同科室的临床护理中都发挥了积极作用[2]。为了更为准确详细的对患者情况进行分级，我院引进了重症监护护理评分系统，将过去平均分配患者的方式变为依据患者的评分分配不同层级的护士，使得分层护理更为科学、有效。本研究表明重症监护护理评分系统与分层护理相结合可有效改善ICU 患者的护理结局，减轻护理人员的工作倦怠感，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 ～9 月在我院ICU 病房住院治疗的80 例患者作为对照组，其中男46 例，女34例；年龄26 ～80 岁，平均（51.3±14.2）岁；疾病类型：急性心肌梗死34 例，心律失常12 例；不稳定心绞痛16 例，心功能不全18 例。选择2017 年10 月～2018 年6 月在ICU 治疗的患者80 例作为观察组，其中男43 例，女37 例；年龄26 ～81 岁，平均（50.9±14.1）岁；疾病类型：急性心肌梗死31 例，心律失常15 例；不稳定心绞痛14 例，心功能不全20 例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。我院ICU 共有护士20 人，年龄20 ～38 岁，平均（27.4±5.3）岁；其中研究生1 例，本科8 例，大专11 例；副主任护师1 例，主管护师2 例，护师6 例，护士11 例。在本研究中根据《专业技术人员岗位管理办法》并结合护士的综合条件将所有护士分为3 级，分别是N1 级初级责任护士，N2 级高级责任护士，N3 级主责护士，依据以上分级标准，我院ICU 共有N1 级护士6 例，N2 级护士12 例，N3 级护士2 例。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 对照组患者采用传统常规护理方法，护士长根据患者总数及当日在班护士人数，平均分配患者并安排当日护理工作，按照对症护理方法进行护理干预[3]。

1.2.2 观察组 观察组患者采用重症监护护理评分系统与分层护理相结合的方式，通过采用重症监护护理评分系统对ICU 患者进行测评，依据评分标准对不同得分的患者安排不同层级护士进行护理，具体方法如下：（1）成立分层护理管理小组，由医院1 名主任护师、2 名副主任护师组成小组管理委员会，负责对ICU 病房所有护理人员进行分层护理及重症监护护理评分系统的相关知识培训，明确分层护理的具体要求以及重症监护护理评分系统的使用方法。并对本次研究的护理质量进行监督控制[4]。（2）重症监护护理评分系统在正式对患者护理需求进行评价前，由本研究中的副主任护师及主管护师进行预测评，并根据实际情况对重症监护护理评分量表中的各项指标和项目进行修正，确保评估的实用性和准确性。（3）预评分后，由护士长带领全体护士应用重症监护护理评分量表对患者进行评分，该量表共包括16 个评估项目，每个项目根据护理干预级别不同，分为1 ～4 级，如患者评定为1 级则记1 分，2 级记2 分，3 级记3 分，4 级记4 分，每级对应护理分析及患者的护理需求，级数越低表示患者的病情越轻。该量表得分16 ～64 分，护士长根据患者评分分配不同级别的护理人员，16 ～22分患者给予当班的N1 级护士，23 ～32 分患者给予当班的N2 级护士，33 分以上的患者给予3 年以上护理经验的N2 级护士及N3 级护士。同时为了保证护理质量，16 ～22 分患者护患比例最高要求1：2；23 ～32 分患者护患比例要求1 ∶1；33 分以上患者护患比例大于1.5 ∶1[5-6]。（4）在工作时间上，实施弹性排班制度，打破常规排班制度，根据患者多少适当安排当值护士人数，确保每个护理人员都能得到最为充分的休息，同时保证满足患者的护理需求。（5）N3 级护士要参与查房，并对下级护士进行工作指导[7]。

1.3 观察指标

（1）护理结局评分：参考文献[8]，采用Likert 型联合度量尺度（a 和n）从生理功能、健康知识和行为、功能健康及心理社会健康四个领域对所有患者入CCU 治疗后的第3、5 天进行护理结局评分，该量表的信度0.704，效度0.908；（2）护理质量评分[9]，由护理管理小组结合卫生部颁布的护理质量控制标准对两组患者的护理质量进行评分，包括健康教育、护理文书质量、危重患者护理，每项20 分；基础护理质量、护理技术操作，每项30 分；（3）参照文献[10]，采用美国MBI 量表从情绪疲倦感、对工作冷漠感、个人工作无成就感等3 个维度对护理人员的职业倦怠感进行评价，得分越高表示职业倦怠感越强。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者护理第3、5天的NOC量表评分比较

护理第3、5 天，观察组患者护理结局生理功能、健康知识与行为、功能健康及心理社会健康各维度评分均明显高于对照组（P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者护理第3、5天的NOC量表评分比较（，分）

表1 两组患者护理第3、5天的NOC量表评分比较（，分）

领域 第3天 第5天对照组（n=80） 观察组（n=80） t P 对照组（n=80） 观察组（n=80） t P生理功能 10.12±1.21 12.17±1.46 9.670 0.000 13.56±2.63 17.83±2.17 11.201 0.000健康知识和行为 1.23±0.84 2.16±0.73 7.474 0.000 2.84±0.96 3.59±0.98 4.890 0.000功能健康 2.41±0.96 4.28±1.25 10.612 0.000 3.18±1.17 6.28±1.73 13.276 0.000心理社会健康 1.03±0.32 2.13±0.65 13.580 0.000 1.86±0.87 3.46±0.82 11.970 0.000

2.2 两组患者护理质量评分比较

观察组的健康教育、护理文书质量、基础护理质量、护理技能操作、危重患者护理等维度评分均明显高于对照组（P ＜0.05），见表2。

表2 两组患者护理质量评分比较（，分）

表2 两组患者护理质量评分比较（，分）

组别 n 健康教育 护理文书质量 基础护理质量 护理技能操作 危重患者护理对照组 80 16.42±2.51 17.54±3.63 24.53±2.84 25.69±3.78 16.48±2.57观察组 80 18.96±1.43 19.04±1.74 28.94±2.49 28.76±2.13 18.87±1.28 t 7.864 3.333 10.443 6.329 7.445 P 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000

2.3 不同护理模式下护士的职业倦怠感比较

分层护理实施后，护理人员的情绪疲倦感、工作冷漠感、无成就感及各维度评分及总分均明显高于常规护理（P ＜0.05），见表3。

表3 不同护理模式下护士的职业倦怠感比较（分）

表3 不同护理模式下护士的职业倦怠感比较（分）

护理模式 n 情绪疲倦感 工作冷漠感 无成就感 总分常规护理 20 26.36±4.52 7.02±1.13 28.43±3.72 61.81±4.89分层护理 20 15.74±2.31 3.85±0.79 20.13±2.58 39.72±2.86 t 9.356 10.282 8.199 17.439 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

ICU 重症患者病情复杂凶险，护理项目繁多，患者的危重程度和护理要求都充分表明ICU 重症监护病房护理工作的特殊性以及对临床护士更高的要求。但是一直以来，我国的临床护理工作都处于一种相对落后的管理状态，人力资源不能合理利用成为影响ICU 护理质量的重要因素。ICU 传统的护理模式是人均分配模式，即不论护理人员的学历、年资、职称都承担几乎一样的工作，按照患者数量平均分配护理人员，这样的护理方式不仅浪费了人力资源，同时也影响了护士的工作积极性，直接影响了护理质量，难以满足ICU 重症患者的护理需求和护理安全。近年来，分层护理模式开始的广大管理者的认可，根据患者的年资、学历、技术等级等综合条件对护理人员进行层级划分。但是只是单纯的对护理人员进行分层并不能解决患者需求与管床护士能力相匹配的问题，因此还需要对患者的病情轻重程度进行评估，以此作为配置护理人员的依据。重症监护护理评分系统最早是ICU 护理工作测量工具，随着护理研究的不断深入，重症监护护理评分系统被广泛应用于各种重症患者的护理需求评价中[11]。重症监护护理评分系统利用16 项护理问题涵盖了心理、治疗、病情、观察等多方面的内容，从病情严重程度、现有护理问题、潜在并发症及患者心理需求等多个方面反映了患者的护理需要，能够从整体性系统的为患者制定相应的监护措施，有较强的原则性和操作性[12]。将重症监护护理评分系统与ICU 患者分层护理有机结合，使分层护理更具针对性和有效性。

通过将重症监护护理评分系统与ICU 分层护理相结合，可有效改善ICU 重症患者的护理结局。Likert 型联合度量尺度（a 和n）是反映护理结局（NOC）的客观数据调查量表，通过生理功能、健康知识和行为、功能健康及心理社会健康四个领域对患者的主观感受进行动态持续关注，能够有效反映患者在特定的护理干预后NOC 的变化情况。王双燕等[13]研究发现CCU 重症患者经住院治疗后，3d左右患者的病情经有明显好转，5d 左右可离开ICU转入普通病房进行治疗观察，因此将入住CCU 的第3 天和第5 天作为评价护理结局的时间点。本研究结果表明，观察组患者第3、5 天的生理功能、健康知识和行为、功能健康及心理社会健康四个领域评分均明显高于对照组（P ＜0.05），这表明将重症监护护理评分系统与ICU 分层护理相结合后，护理人员可以更为有效的对患者的护理问题进行干预，并对患者状态、行为和感知方面产生了正性结局，护理效果显著。护理结局的正性发展，表明了重症监护评分系统与ICU 分层护理对ICU 患者的有效性，其临床效果是值得肯定的。

通过症监护护理评分系统与ICU 分层护理相结合，可有效提高护理质量。在以往的护理模式中，平均分配床位或患者的方式不能有效的体现不同层级护士的工作经验，导致护理资源浪费[14]。如病情较重的患者由低层级护士进行护理难以满足患者护理需求，不利于患者治疗和预后康复，而且由于层次低的护士经验不足，承受压力能力弱，护理质量难以保证；而病情较轻的患者由高层次护士进行护理，则浪费了人力资源。而通过重症监护护理评分系统与ICU 分层护理模式相结合后，不同评分的患者分配相对应层级的护理人员，使各层级护理人员都得到充分的利用。对于低层级护理人员来讲，能够承担较轻的压力，耐心细致的为患者进行护理；而高层级的护士对危重患者提供护理服务，则能够充分发挥其经验优势，在观察病情，预防并发症等方面的能力都要优于低层次的护士。这就保障了不同病情严重程度的患者能够得到相对应层级护士人员的护理，而且低层级护理人员在护理过程中能够通过小组管理委员会中高年资护士的指导，不断提升自身的护理技能，提高护理质量。因此，本研究结果表明，观察组护理质量各维度评分均明显高于对照组（P ＜0.05）。

通过重症监护护理评分系统与ICU 分层护理相结合，可有效改善护理人员的职业倦怠感。ICU重症监护室的工作任务繁重，压力大，加之人员少，护理人员经常处于超负荷状态[15]。ICU 护理人员很容易出现职业倦怠感，在工作上表现为疲劳、对工作没有热情等情况。造成这一情况的原因是多方面的，但是对护理人员不能科学合理分配工作任务，是导致职业倦怠感的重要因素。护理人员的产生职业倦怠感后，患者受到直接影响，尤其是ICU患者病情危重，一旦出现护理松懈，将可能危及患者生命安全。而将重症监护护理评分系统与ICU分层护理相结合，最大化的限制了护理人员的服务数量，对于病情较轻的患者，1 名护理人员负责2 名患者；对于较重的患者由1.5 ～ 2 名护士进行护理，这极大的减轻了患者的任务量。而且在排班制度上，改变了有没有患者都需要上班的制度，改为弹性排班制度，即根据患者需求进行排班，患者多的时候多排，患者少的时候可以少排，护理人员的工作量明显减轻。而且由于合理的分配护理资源，护士可以对患者的情况更加熟悉，在自身能力范围内为患者提供更为有效的护理服务，护理质量明显提升，对患者预后康复极为有利，护理人员的工作成就感增强，从总体上护理人员的职业倦怠感明显改善。

综上所述，ICU 患者采用重症监护护理评分系统与分层护理相结合的护理方法有效的提升了护理质量，并对患者的行为、状态和感知方面产生了正性结局，并很好的改善了护理人员的职业倦怠感，对于患者及护理人员都具有积极作用。