王志斌陶祥明张金翠方福瑾

1 蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院耳鼻喉科（蚌埠233000）

2 蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院检验科（蚌埠233000）

真菌性外耳道炎是一种常见的慢性或亚急性传染病，为真菌进入外耳道后繁殖生长所引起的一种以皮肤感染为症状的疾病，多局限于外耳道，偶可侵及中耳或乳突根治术腔[1]，常见的致病菌有曲霉菌、念珠菌、青霉菌及毛霉菌等，而外耳道罗伦特隐球菌感染鲜有报道。

罗伦特隐球菌是一种罕见的非新生型人类病原体，早期被认为是腐生性和非致病性的[2]。它广泛分布于多种环境中，包括空气、土壤、水、鸽子粪便、食物等[3]。近年来，关于这种机会性致病菌的报道呈增加趋势，尤其在免疫功能低下的人群[4]。本文简要阐述一例罗伦特隐球菌感染致外耳道炎症的诊疗过程，旨在为临床提供参考。

1 病例资料

1.1 一般资料与临床表现

患者，男性，25岁，2018年6月以头晕伴左耳闷胀感为主诉就诊于蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院耳鼻喉科眩晕门诊。患者近期有游泳外耳道进水史，无抗生素使用史，既往身体健康，无脚癣，无家禽、鸽粪接触史。体格检查示：全身一般情况良好，心肺腹体检未见明显异常，双侧鼻腔通气良好，鼻甲无明显异常，口、咽部检查均未见异常。

1.2 辅助检查

耳内镜检查示患者左外耳道、鼓膜可见均匀分布、灰白色粉末状附着物（图1），右侧外耳道无异常。

图1 患者治疗前，左外耳道、鼓膜菌落生长分布Fig.1 Distribution of colonies in the left external auditory canal and tympanic membranebefore treatment

1.3 取材及培养

1.3.1 取材：患者左外耳道病灶部位，无菌拭子蘸取附着物于无菌试管送检。

1.3.2 培养：标本接种于显色板，于细菌培养箱培养（培养条件：35℃，5%CO2）。培养2d后，有明显菌落生长，经鉴定(菌株鉴定采用法国生物梅里埃公司的ATB Expression半自动细菌分析仪进行分析鉴定)，检出该菌为罗伦特隐球菌。

药敏结果见表1，质控菌株为白色假丝酵母菌ATCC10231。

表1 罗伦特隐球菌药敏试验结果Table1 Drug susceptibility test of Cryptococcus laurentii

1.4 治疗及预后

碘伏液（有效碘含量0.45～0.55%）及3%双氧水冲洗左外耳道并保持外耳道清洁干燥，伊曲康唑胶囊口服每次100mg，每天一次。一周后复查，左外耳道及鼓膜真菌明显减少（图2）。两周后复查，示左外耳道未见真菌生长，外耳道皮肤无红肿，鼓膜完整、清晰可见（图3）。

图2 患者治疗一周后，左耳道、鼓膜菌落生长分布Fig.2 Distribution of colonies in the left external auditory canal and tympanic membraneafter oneweek of treatment

图3 患者治疗2周后耳内镜图像Fig.3 Endoscopic image of the ear after two weeks of treatment

2 讨论

隐球菌属担子酵母菌属，系机会致病菌[5]，已分离鉴定70余种。上世纪临床病例中，绝大多数隐球菌病由新生隐球菌感染所致，易感人群为免疫力低下者，如AIDS患者、肿瘤化疗者、器官移植使用免疫抑制剂者等[6,7]。据报道，全球每年发生隐球菌病超100万例，造成近625000人死亡。因此，及时、准确的诊疗在临床工作中尤为重要。

近十年来，隐球菌病中由非新生隐球菌所致感染达到80%左右，特别是罗伦特隐球菌，其感染致病的临床报道越来越受到广泛关注。临床诊疗过程中，罗伦特隐球菌感染的症状与新生隐球菌相仿，给诊断带来一定难度。另外，传统的微生物分离培养及鉴定过程，标本易受污染，且时效性、特异性均有待提高。当前，分子生物学方法广泛应用于临床检测的多个领域，基于检测核糖体基因的ITS序列，已有报道应用于毛孢子菌的鉴定[8]。该方法用特异性引物，对目的基因进行扩增、测序，结果应用BLAST序列分析工具与数据库进行比对，鉴定系何菌种感染。此方法，特异性较传统培养鉴定法优势明显，另外，检验时间大幅缩短。然而，检验人员专业性要求高、实验条件苛刻、检查费用高等一系列因素也成为制约其发展的原因。

隐球菌病的治疗，目前尚未有明确的治疗指南，既往文献推荐两性霉素B加其它抗菌药联合使用有较好疗效[2,9]。本案例中药敏试验显示，该株罗伦特隐球菌对两性霉素B耐药。文献报道，隐球菌慢性感染过程中，起主导作用的是以葡糖醛酸酰甘露聚糖（GXM）为核心成分的生物膜系统，而两性霉素B及其脂质成分能够有效抑制生物膜的形成，从而达到抗菌治疗的效果。然而，当抗菌药物使用剂量过大时，不仅会造成机体的肾功能毒性损伤，同时带来菌株的抗药性[9]。因此，除合理用药以外，新型药物的研究在治疗隐球菌病方面显得尤为重要。目前，植物成分，如精油（essential oils，EO）在抗菌疗效方面已取得一定成果[10]，大量后续实验研究工作亟待进行。

针对本例罗伦特隐球菌药敏试验结果两性霉素B耐药情况，提示在临床工作中应加强外耳道分泌物病原菌监测，掌握感染病原菌分布，根据药敏结果选择抗生素。同时，扩大临床病例研究及开展临床实验，为临床诊治提供一定的理论依据。综上，罗伦特隐球菌的临床诊疗工作仍然任重而道远。