钟晓华 谢海滨 彭博 胡琛 陈超

贲门癌是指发生于解剖学贲门齿状线上下5 cm以内的食管-胃交界腺癌（AEG）；从解剖学分析发现，贲门处于胃的起始部，贲门癌的组织病理学类型主要为各种类型的腺癌，鳞癌罕见，腺鳞癌和小细胞癌少见，和胃癌较为类似，食管癌的组织病理学类型主要为鳞癌，腺癌的占比不足3%，所以临床中常将贲门癌看成是一种较为特殊的胃癌[1]。目前贲门癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗，但在手术入路及术式一直存在争议[2]。现有研究建议SiewertⅡ、Ⅲ型患者采用经腹经食管裂孔径路进行手术，Ⅱ型可采用腹腔镜清扫胃周淋巴结并经食管裂孔径路清扫下纵膈淋巴结并行小切口辅助或全腔镜吻合[3]。本研究主要探讨了全腹腔镜下与传统开放治疗SiewertⅡ贲门癌近期疗效的对比分析，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集我院2015年5月—2018年9月23例行手术治疗的SiewertⅡ贲门癌患者的临床资料，其中男14例，女9例；年龄为36～73岁，平均年龄为（56.1±2.3）岁；根据治疗方法的不同将患者分成全腹腔镜组（13例）和传统开腹组（10例）。全腹腔镜组13例，其中男8例，女5例；年龄为36～72岁，平均年龄为（58.3±2.1）岁；传统开腹组10例，其中男6例，女4例；年龄为42～73岁，平均年龄为（58.1±1.7）岁；两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 手术方法

两组患者均采用气管插管全身麻醉，均予以实施根治性全胃切除[扩大性淋巴结清扫（extended lymph node dissection，D2）]+食管、空肠Roux-en-Y吻合术。

观察组采用全腹腔镜下手术，取平卧大字位，术者站在患者左侧，助手站在患者右侧，扶镜者站在患者两腿之间。6孔或5孔法，根治手术步骤遵循：探查—分离大网膜和横结肠系膜前叶—清扫胃大弯淋巴结—根部结扎胃网膜左动静脉、清扫胃左动脉根部淋巴结—根部结扎胃网膜右动静脉、清扫幽门下淋巴结—清扫胃左动脉根部、腹腔干动脉旁、肝总动脉旁和脾动脉等各组淋巴结—根部结扎胃左、右血管—清扫贲门右、胃小弯、幽门上和肝十二指肠韧带等组淋巴结—离断十二指肠后解剖胃后血管、切断结扎并向右清扫贲门左淋巴结—经食管裂孔行下纵膈淋巴结清扫术。消化道重建步骤遵循：游离食管下段约8 cm，用线型切割闭合器行空肠食管侧侧吻合（π吻合）、距十二指肠悬韧带15 cm、食管空肠吻合口50 cm用线型切割闭合器行空肠空肠侧侧吻合（Roux-en-Y吻合）。绕脐取长3～4 cm切口取出全胃，常规放置引流管后关闭辅助切口和戳孔。

传统开腹组取上腹正中切口，上至剑突，下至脐下2 cm，探查、分离、淋巴结清扫和放置引流管均与全腹腔镜组相同，消化道重建步骤采用用管型吻合器行食管空肠端侧Roux-en-Y吻合。

1.3 观察指标

（1）观察近期临床疗效，具体指标包括手术时间、术中出血量、住院时间以及淋巴结清扫数目；（2）出院后对患者进行为期3个月的随访，对并发症进行统计记录，包括外科并发症和内科并发症。

1.4 统计学分析

本次收集数据采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料采用t 检验，计数资料采用fisher确切概率法和χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期临床疗效比较

全腹腔镜组的平均手术时间、住院时间、术中出血量比传统开腹组少，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05），全腹腔镜组的淋巴结清扫数目比传统开腹组稍多，但两者比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 两组并发症发生率比较

对照组的并发症发生率与观察组相仿，二者比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨论

贲门癌是消化道肿瘤中发病率较高的一种疾病，其发病率和死亡率也在不断增加，人们也开始更加关注和重视该疾病[4-7]。目前，国际上较多人使用的是Siewert分型，是德国学者Siewert将AEG分为3个类型：Ⅰ型为远端食管腺癌，其肿瘤中心位于齿线上1～5 cm；Ⅱ型是真正意义上的AEG，其肿瘤中心位于齿线上1 cm至齿线下2 cm；Ⅲ型为贲门下段腺癌，其肿瘤中心位于齿线下2～5 cm[8]。该分型目前被国际胃癌协会和国际食管疾病学会所接受，是较为公认的分型方式。现有研究建议SiewertⅡ、Ⅲ型患者采用经腹经食管裂孔径路进行手术，Ⅱ型可采用腹腔镜清扫胃周淋巴结并经食管裂孔径路清扫下纵膈淋巴结并行小切口辅助或全腔镜吻合[9-10]。

表2 两组近期临床疗效比较

表2 两组近期临床疗效比较

组别 例数 平均手术时间（min） 住院时间（d） 术中出血量（mL） 淋巴结清扫数目（枚）全腹腔镜组 13 210.3±43.2 10.2±4.3 97.7±13.3 29.1±11.5传统开腹组 10 255.7±46.6 16.1±6.2 340.3±24.6 27.7±12.2 t 值 - 2.415 3 2.697 5 30.508 0.279 6 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 两组并发症发生率比较（例）

关于全腹腔镜下行贲门癌手术经验，参考开腹手术的经验，经腹经后纵膈进行肿瘤切除、下纵膈淋巴结清扫、食管空肠吻合，必要时钝性推开左侧胸膜，切开部分左膈肌但不进入胸腔，则对心肺功能影响较小，术后心肺方面的并发症减少，而且即便术后有吻合口漏也局限于上腹部而不会形成脓胸，相对好处理，真正体现微创意义[11-13]。关于下纵膈淋巴结清扫，要用吊带捆扎贲门进行牵引，获得足够张力和尽量让食管向腹腔牵拉，获得更高的腹腔镜视野，则能清扫到左下肺静脉水平，可利用左手持吸引器，右手超声刀钝锐性分离结合的手法，将心包底部、胸主动脉和双侧胸膜解剖显露并保护好，分食管上下区依次清扫下纵隔淋巴结。分析本研究结果发现，全腹腔镜在治疗SiewertⅡ型贲门癌患者的根治效果、术后并发症与开放手术相当；全腹腔镜具有术中出血少、住院时间短的优势。

综上所述，为SiewertⅡ型贲门癌患者提供全腹腔镜下纵膈淋巴结清扫术治疗是安全及可行的，远期疗效有待大样本及长随访时间研究。