林冠 高乔 谢熙 易劲松

卵巢子宫内膜异位囊肿（ovarian endometrioma，OE）及盆腔炎性疾病（pelvicinflammatorydisease，PID）均系常见的妇科疾病。输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess，TOA）、输卵管积脓、卵巢积脓均系PID最严重的并发症表现。子宫内膜异位症、输卵管卵巢脓肿均可导致女性不孕症，而随着辅助生殖技术的发展，有文献曾报道卵巢子宫内膜囊肿在接受该诊疗过程中出现了严重的盆腔感染[1]。在目前的医疗条件下，OE合并感染的发病机制仍然不明确，临床表现缺乏特异性，其误诊和延误治疗可能带来不良预后，影响女性生育功能。本研究回顾性分析福建省妇幼保健院妇科收治的18例OE合并感染患者的临床病理资料，探讨其临床特点及诊疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月—2018年6月在福建省妇幼保健院妇科以OE为主要出院诊断的患者总计2 248例，将其中18例经手术及病理确诊为子宫内膜异位囊肿伴感染者（0.8%，18/2 248）作为研究对象。

1.2 方法

采用回顾性横断面研究方法，对18例患者的临床资料及诊治过程进行分析总结，按照手术方式不同分为腹腔镜手术组9例及开腹手术组9例。比较不同手术组患者的临床表现、术中、术后情况。

1.3 观察指标

18例患者均先予抗生素抗感染治疗（3～21 d）后症状无明显好转而手术；研究对比两组患者的术前诊断、术中术后情况、手术时间、术中失血量、术后排气时间、术后体温恢复正常时间、术后住院天数等临床参数。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

18例患者年龄23～42岁，平均年龄（35.9±5.1）岁，均有痛经病史。病程18天～2年。15例既往有流产史，其中13例流产1～2次；2例合并原发不孕，6例继发不孕；3例曾患急/慢性盆腔炎；3例有宫内节育器放置史。既往10例已知有OE病史，5例有OE囊肿切除或附件切除史，1例有经腹卵巢囊肿穿刺史。经腹手术组中2例因在抗感染治疗过程中出现腹痛加重等急腹症症状行急诊手术，4例既往有腹腔/盆腔操作史；腹腔镜手术组中3例既往有腹腔/盆腔操作史。

2.2 临床表现

2.2.1 临床症状 该18例患者主要表现为发热、腹痛及盆腔包块，其中11例同时出现发热、腹痛及盆腔包块。就诊时体温37.0℃～38.2℃，平均体温（37.5±0.3）℃；9例表现为急性腹痛，15例反复下腹痛。患者均行妇科检查，17例查体发现盆腔包块，8例宫体有压痛，3例有宫颈举痛，6例后穹隆触及触痛结节。2例就诊时仅表现为盆腔包块。

2.2.2 血清学检查 18例患者中，13例WBC＞10×109/L，7例WBC＞15×109/L。14例检测CRP升高（21.5～235 mg/L）。15例检测血CA125升高（19.3～470.6 U/m1）。11例WBC、CRP、CA125均升高，13例WBC、CRP同时升高；2例仅CA125升高。两组患者在年龄、体温、白细胞、C反应蛋白、CA125水平等临床参数对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2.3 影像学检查 患者均行盆腔超声/MRI检查，均提示盆腔包块。超声声像特点以附件区混合性包块或囊性包块为主，伴散在细密光点。MRI提示为附件区短或稍长T1、稍长或短T2为主异常信号，脂肪抑制序列可表现为高或低信号。超声诊断为OE 9例，盆腔脓肿或炎性包块3例，3例诊断为卵巢癌，其余3例诊断为附件区囊肿。MRI诊断为OE 10例，盆腔脓肿或炎性包块6例，其余2例诊断为卵巢肿瘤（恶性待排）。

2.3 手术情况

2.3.1 术前诊断 根据病史、查体及辅助检查，10例术前诊断为OE合并感染（2例合并OE破裂），盆腔脓肿2例，输卵管积水/积脓4例，盆腔肿物性质待查2例。

2.3.2 手术方式 经腹组中，6例小于40岁、有保留生育功能需求的患者行卵巢囊肿切除及脓肿清除术（因病变严重切除患侧输卵管2例，切除双侧输卵管1例），3例无生育需求切除患侧附件。腹腔镜组中，8例小于40岁、有保留生育功能需求的患者行卵巢囊肿切除及脓肿清除术（1例因病变严重切除双侧输卵管），1例无生育需求切除患侧附件。

2.3.3 术中术后情况 18例患者术中均见卵巢脓肿与周围组织广泛粘连，分离过程脓肿破裂流出巧克力样脓液；12例宫体后壁、肠管间致密粘连，部分或完全封闭子宫直肠陷凹；7例肠管壁水肿、表面附着脓苔，与大网膜、腹膜不同程度粘连，大网膜表面可见散在脓苔。2例急诊手术患者可见卵巢囊肿表面破口，后穹窿可见深褐色脓液积聚。18例术后病理均描述为卵巢子宫内膜样囊肿、囊壁伴炎细胞浸润。

经腹手术组与腹腔镜手术组患者术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表2。

2.3.4 细菌培养 术中均留取脓液行细菌培养，检出3例大肠埃希菌，4例粪肠球菌，2例肺炎克雷伯菌，1例阴沟肠杆菌；2例同时检出肺炎克雷伯菌和粪肠球菌，检出率55.6%。

2.4 术后治疗及随访

所有患者术后均使用2/3代头孢类抗菌素至临床症状消失。术后未出现切口感染。8例r-AFS评分诊断为子宫内膜异位症Ⅲ期以上、有生育要求或未行根治性手术的患者按照诊疗指南给予3～6疗程GnRH-a治疗和（或）口服避孕药治疗，2例合并子宫腺肌病患者术后使用曼月乐环治疗。

12例患者接受了术后随访。随访时间7～36个月，随访率66.7%。4例术后自然受孕，其中1例足月妊娠至分娩；1例行IVF-ET术后受孕；3例患者自然流产。3例患者术后6～20个月时复查发现附件区囊肿，考虑OE可能；2例于外院再次行腹腔镜卵巢囊肿切除术。3例仍在门诊随访中，未再发现盆腔包块。

表1 经腹手术组和腹腔镜手术组一般情况对比

表1 经腹手术组和腹腔镜手术组一般情况对比

年龄（岁） 体温（℃） WBC（×109/L） CRP（mg/L） CA125（U/mL）经腹组（n=9） 36.1±4.2 37.0±0.6 12.6±5.4 100.8±12.5 131.3±17.8腹腔镜组（n=9） 34.7±6.1 36.9±0.8 13.0±5.9 94.6±16.1 133.6±17.2 t 值 0.585 0.240 0.144 0.924 0.275 P 值 0.567 0.814 0.888 0.369 0.787

表2 经腹手术组和腹腔镜手术组手术及术后情况对比

表2 经腹手术组和腹腔镜手术组手术及术后情况对比

手术时间 术中出血量 术后排气时间 术后体温恢复正常时间 术后住院天数（min） （mL） （h） （h） （d）经腹组（n=9） 140.4±60.4 270.0±101.1 43.1±16.4 28.6±4.7 14.0±4.4腹腔镜组（n=9） 113.9±40.8 67.8±38.0 25.4±3.5 17.0±3.4 8.0±3.9 t 值 1.739 5.616 3.151 5.943 3.076 P 值 0.101 ＜0.001 0.006 ＜0.001 0.007

3 讨论

卵巢子宫内膜异位囊肿合并感染发病率低，报道较少。其发病机制不明，可能与多因素有关。有学者认为OE内含陈旧性经血是病原体的良好培养基，而OE囊壁的形成可阻碍抗生素的作用；子宫内膜异位症本身易致免疫应答迟缓或无免疫应答，这可能促进了病变的发生和进展；再者子宫内膜异位症可导致女性不孕，进而求助于包括卵巢穿刺取卵等人工辅助生殖技术，从而增加了感染概率[2]。既往有研究认为病原体传播途径包括卵巢囊肿穿刺、生殖道逆行性感染、血源性传播、肠道细菌直接扩散、淋巴传播等；近来有学者研究证实，与对照组女性相比，在子宫内膜异位症患者中，外周血以及经期血液中的细菌污染较高，内毒素水平升高[3]。本研究中囊肿穿刺1例，子宫碘油输卵管造影1例，3例宫内节育器放置术史，急慢性盆腔炎史3例，OE手术史5例，阑尾炎病史2例，这些都是可能的危险因素[4]。由于术前抗生素的作用，病原体检出率仅55.6%，多为大肠埃希菌与粪肠球菌，与Khan等[5]报道相符，对于临床抗生素的使用具有指导意义。

本研究中，OE合并感染的症状主要表现与盆腔炎相同，均为发热、下腹疼痛及盆腔包块，缺乏特异性。本研究术前正确诊断率55.6%，多误诊为急/慢性盆腔炎性疾病、OE破裂或卵巢囊肿蒂扭转。但10例患者有OE病史，因此，对于有OE病史的患者，如出现急腹症的症状与体征，同时有WBC、CA125、CRP等指标升高的感染的证据，结合不孕、盆腔炎病史、影像学特点及宫腔操作史，应警惕OE合并感染可能。

目前抗感染是盆腔炎性疾病一线治疗方案。但本研究中所有患者均经由抗生素治疗3～21 d后无明显好转，2例因怀疑脓肿破裂行急诊手术，1例保守治疗后继发感染再次住院。结合术中探查所见，有理由认为单纯抗感染治疗尽管能控制炎症，使病灶局限，但对消除脓肿见效缓慢，可能使病情迁延甚至恶化，因此需积极的手术治疗。有学者回顾性分析了22例因PID住院、最终行手术的OE患者，发现及时识别如宫腔操作史、穿刺取卵史等高危因素并积极急诊手术，能有效改善该类患者的预后[6]。Villette C等[7]观察到，对于并发感染的卵巢子宫内膜异位囊肿，单纯手术引流的治疗方法疗效欠佳。刘玉婷等[8]认为该病对于单纯的穿刺引流联合静脉抗生素治疗反应差，应积极手术治疗，彻底切除病灶，这些与本文的观点是一致的。

手术时机的选择可参考盆腔脓肿的手术原则：在使用抗生素治疗48～72 h后临床症状未缓解、盆腔包块仍持续存在、或出现脓肿破裂症状时，行外科手术探查、去除病灶并充分引流。手术范围应结合患者年龄、生育要求及病变情况进行选择。手术途径上，本研究中腹腔镜组较开腹组术中出血少、术后恢复快。腹腔镜手术具有视野清晰、操作精细、创伤小、术后恢复快等的优点，在治疗子宫内膜异位囊肿及盆腔脓肿方面更优于传统开腹手术，已逐渐成为共识[9-11]。但卵巢子宫内膜异位囊肿亦能引起广泛盆腔粘连，合并感染时可造成组织水肿进一步加重，因此OE合并感染的手术难度较大，分离粘连过程中需警惕周围脏器、尤其是输尿管、肠管的损伤。

40%～50%的子宫内膜异位症患者合并不孕，对于这类患者，腹腔镜被公认为首选的手术治疗方式[12]。2015年ESHRE指南指出对于Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症患者，为提高自然受孕率建议应行腹腔镜手术，而不是期待治疗[13]。一项最新的研究报告显示，对不明原因的107例不孕患者进行腹腔镜探查后，62名（57.94%）诊断为子宫内膜异位症；而在术后第一年，这些内膜异位症患者中有30名（48.38%）实现了自然受孕[14]。本研究中，术后随访6例不孕患者（均为r-AFS评分Ⅲ期以上），4例自然受孕，其中1例足月妊娠至分娩。可见早期识别病情并积极手术，辅以规范术后治疗，加以生育指导，可最大程度保护患者的生育功能。而对于年轻的子宫内膜异位症患者，ACOG最新的专家共识亦再次推荐应用手术探查来诊断和治疗，并强调以持续的药物治疗来防止异位病灶复发[15]。

本研究存在一些不足。例如为回顾性研究、研究对象均为医院获得性人群、可获得样本例数少、治疗后随访时间及例数少等，在今后进一步研究中将加以改进。但综合以上研究结果，我们认为，OE合并感染作为妇科急腹症之一，其发生率低且临床表现缺乏特异性，容易被忽视而影响患者健康及生育功能。一旦诊断成立，应在抗生素治疗基础上，积极地手术、尤其是腹腔镜手术以去除病灶，改善患者预后。妇科医师应提高对OE合并感染的认识，及早识别和治疗，辅以规范的药物治疗，保护患者生育功能，避免严重并发症的形成。